W pierwszym półroczu 2018 roku w Europie odnotowano ponad 41000 przypadków odry – ciężkiej wirusowej choroby zakaźnej, możliwej do uniknięcia dzięki podstawowym szczepieniom ochronnym. Przynajmniej 37 osób zmarło z powodu powikłań. Półroczna liczba zachorowań przewyższa jakikolwiek roczny wskaźnik odnotowany w ciągu ostatnich 10 lat. W 2016 roku zaobserwowano 5273 przypadki, w następnym – prawie czterokrotnie więcej. Spośród 21135 przypadków 37 miało skutek śmiertelny. Przed 1980 rokiem, przed rozpowszechnieniem szczepień, odra na całym świecie zabijała 2 miliony osób.[1] 

Pomimo wprowadzenia szczepionek odra pozostaje jedną z głownych przyczyn śmiertelności dzieci. Światowy bilans śmiertelności wynosi około 450 osób rocznie. Przeważająca większość ofiar pochodzi z krajów rozwijających się, gdzie podstawowe szczepienia nie są ogólnodostępne. Wirus przenoszony jest drogą kropelkową, poza szczepieniem nie istnieją więc w zasadzie żadne skuteczne sposoby ochrony. Specjaliści coraz częściej alarmują: Europie grozi epidemia. Jeśli weźmiemy pod uwagę tempo, w jakim przybywa przypadków zakażeń odrą (przez pierwsze sześć miesięcy 2018 roku na odrę zachorowało dwa razy więcej osób, niż przez cały poprzedni rok), nietrudno jest w to uwierzyć. Tymczasem w polskim sejmie niedawno miała miejsce debata dotycząca zniesienia obowiązku szczepień argumentowana m.in. powszechnością występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych, w skrócie – NOP. Fraza NOP w listopadzie była wyszukiwana w Google prawie 4 razy częściej niż na początku roku. Wyjaśnijmy zatem na początku, że NOP, inaczej AEFI (adverse events following immunization) to każda negatywna reakcja organizmu występująca po szczepieniu, która – uwaga – nie musi być bezpośrednio wywołana samym szczepieniem.[2] Najczęstsze reakcje są krótkie, niegroźne i samoistnie ustępujące: w miejscu wkłucia może pojawić się zaczerwienienie, wysypka, czy opuchlizna; ogólnoustrojowe reakcje dotyczą podwyższonej temperatury ciała czy bólu mięśni (Di i in., 2018). Dużo rzadziej występują ciężkie odczyny, wymagające natychmiastowej interwencji lekarskiej. Niestety informacji tych nie usłyszymy od przedstawicieli ugrupowań takich jak „Stop NOP”. Należące do nich osoby lobbujące na rzecz zniesienia obowiązku szczepień podają różne przyczyny swoich działań o różnym stopniu racjonalności. W całej dyskusji jak echo powraca przede wszystkim jedno pytanie... 

...czy szczepionki powodują autyzm?

Istnieją dwie podstawowe wersje szczepionkowej teorii pochodzenia autyzmu. Według jednej z nich głównym sprawcą miałby być tiomersal,[3]czyli dodawany niegdyś do szczepionek konserwant będący pochodną rtęci (pełna nazwa substancji to sól sodowa kwasu etylortęciotiosalicylowego). W drugiej wersji za rzekomą „epidemię autyzmu” odpowiedzialna jest tzw. potrójna szczepionka MMR przeciwko śwince, odrze i różyczce, podawana około 13-14 miesiąca życia. Strach przed autyzmem podawany jest jako jedna z częstszych przyczyn, dla których wiele osób odmawia szczepienia swoich dzieci. W dalszej części postaramy się pokazać, że strach przed rzekomą wywołaną szczepionkami epidemią autyzmu nie ma żadnego naukowego uzasadnienia. Najpierw spróbujmy jednak zastanowić się nad tym, kto i co odpowiada za epidemię strachu?

Skąd obawa?

W 1998 roku prestiżowe czasopismo naukowe „The Lancet” opublikowało artykuł nieznanego wówczas lekarza gastrologa Andrew Wakefielda. Dowodził on związku pomiędzy autyzmem i szczepionką MMR. Wakefield i 12 współautorów opisali serię przypadków 12 dzieci, które – jak twierdzili – zostały w podobnym czasie przyjęte do akademickiego szpitala Royal Free Hospital z powodu współwystępujących dolegliwości gastrycznych i neurologicznych. Jak donosili autorzy, rodzice całej dwunastki łączyli pojawienie się wszystkich symptomów z przyjęciem szczepionki. Artykuł w sensacyjnym tonie opisuje ”zupełnie normalne”, zdrowo rozwijające się dzieci,, u których „tuż po szczepieniu” (średnio około 6 dni) nastąpił silny regres, w którego efekcie u całej dwunastki zdiagnozowano specyficzną postać autyzmu. Kompleksowa ocena medyczna miała także wykazać u dzieci nieswoiste zapalenie jelit, podobne do tego obserwowanego np. w chorobie Leśniewskiego-Crohna. Według autorów wszystkiemu winna miałaby być szczepionka, która uszkadza jelita i doprowadza do wycieku uszkadzających mózg peptydów (artykuł nie precyzuje niestety, jakich konkretnie). Konsekwencją tego procesu miałby być regres rozwojowy i rozwinięcie się objawów autyzmu. Tuż po publikacji artykułu Wakefield zorganizował konferencję prasową, na której przedstawił wnioski z artykułu, a także postulował wycofanie szczepionki MMR.

Na efekty jego kampanii nie trzeba było czekać długo – wielu przestraszonych rodziców faktycznie rezygnowało ze szczepień, a w 2003 roku procent zaszczepionych dwulatków spadł do 78.9%, czyli dużo poniżej progu koniecznego do zachowania tzw. odporności zbiorowiskowej[4] (Deer, 2011b). Wielu badaczy i organizacji apelowało o rozsądek – zarówno autorom, jak i wydawcy The Lancet zarzucano publikację „dziurawego” metodologicznie artykułu. Po pierwsze, tak mała próba nie pozwala na wyciąganie żadnych wniosków. Może służyć jedynie do naświetlenia problemu czy zależności i uzasadnić prowadzenie dalszych badań w tym zakresie. Po drugie, nie skontrolowano wielu zakłócających zmiennych ubocznych. Relacje rodziców, choć niewątpliwie cenne, nie są wystarczające, aby stwierdzić faktyczną czasową zależność pomiędzy podaniem szczepionki a pojawieniem się pierwszych objawów. Obserwacje nie zostały potwierdzone w żaden inny sposób. Na wyciągnięcie wniosków, o które pokusił się Wakefield, pozwolić mogłoby jedynie badanie podłużne lub prześledzenie dokładnej dokumentacji medycznej prowadzonej zarówno przed, jak i po szczepieniu. Sposób przeprowadzenia badania nie pozwala jednak na wnioskowanie o zależności przyczynowo skutkowej (i właściwie żadnej innej), a konkluzje autorów wydają się zdecydowanie zbyt daleko idące. Wielu innych badaczy już na tej podstawie domagało się wycofania tej wątpliwej publikacji.

Niedługo później Brian Deer, brytyjski reporter pracujący dla magazynu Sunday Times, po długim i wnikliwym śledztwie odkrył, że artykuł Wakefielda i zespołu to nie tylko przykład złej nauki, ale wieloetapowego fałszerstwa. Najważniejsze wnioski zostały opisane w trzech artykułach, które ukazały się w specjalnym wydaniu British Medical Journal (Deer, 2011b, 2011a, 2011c), a także w emitowanym w państwowej telewizji filmie dokumentalnym. Okazało się, że Wakefield został zatrudniony do prowadzenia badania przez Richarda Barra – prawnika reprezentującego interesy rodzin, które zdecydowały się pozwać koncerny farmaceutyczne. Zadaniem lekarza było przeprowadzenie badania, które udowodni związek pomiędzy szczepionką MMR a autyzmem – za to brawurowe zadanie Wakefield otrzymywał pensję podstawową 150 funtów za godzinę plus dodatkowe honoraria. Żadna z rodzin nie zgłosiła się do Royal Free z powodu występujących u dzieci objawów, tak jak przedstawione to zostało w artykule – rekrutację badanych przeprowadził Barr, rozsyłając do środowisk antyszczepionkowych zrzeszających rodziców dzieci z autyzmem informację z prośbą o zgłoszenie się do „doktora Wakefielda”. Pacjenci przywożeni byli specjalnie na badania z odległych miejscowości – rekordowa odległość to około 280 mil (~450 kilometrów). Porównanie wyników opublikowanych w artykule z dokumentacją medyczną przechowywaną w brytyjskim National Health System (NHS – publiczna służba zdrowia w Wielkiej Brytanii) wykazało, że wyniki testów również zostały zniekształcone i częściowo sfałszowane. Żaden z 12 przypadków nie został przedstawiony adekwatnie. Definitywną diagnozę „autyzmu regresywnego” otrzymało tylko jedno dziecko. Nieswoiste zapalenie jelit stwierdzono u trójki – kilkoro dzieci cierpiało np. na przewlekłe zaparcia. Powiązane czasowo ze szczepieniem objawy chorobowe pojawiły się najwyżej u dwójki dzieci, co i tak jest wątpliwym wnioskiem. Niektóre dzieci przejawiały symptomy zaburzeń rozwojowych jeszcze przed podaniem szczepionki. U części z nich w ogóle nie stwierdzono żadnej z postaci autyzmu. Wyniki zostały tak zniekształcone, że nie da się ich właściwie pogodzić z przypadkami opisanymi w aktach NHS, a część rodziców nie miała pojęcia, że to ich dzieci zostały opisane w artykule – o fakcie tym dowiadywali się dopiero od prowadzącego śledztwo Deera. Co więcej, rok przed publikacją artykułu Wakefield złożył w urzędzie patentowym kilka wniosków. Jeden z nich dotyczył wprowadzenia pojedynczej szczepionki na odrę, inne dotyczyły preparatów mających całkowicie wyleczyć wszystkie objawy autyzmu. Ostatecznie okazało się także, że Wakefield nie przedstawił komisji etycznej szczegółów procedury badawczej i w związku z tym nie posiadał odpowiednich pozwoleń na przeprowadzenie badania. Stwierdzono, że działając dla własnych korzyści (w tym finansowych), nielegalnie poddawał dzieci z zaburzeniami rozwojowymi inwazyjnym i bolesnym testom, takim jak przeprowadzana w narkozie kolonoskopia (badanie jelita grubego) z pobraniem wycinka, biopsja lędźwiowa, czy tomografia z podanym kontrastem (radioaktywną substancją). W efekcie Wakefield stracił prawo wykonywania zawodu i posługiwania się tytułem lekarskim, a The Lancet w końcu wycofał publikację. Choć jego badania (i on sam) zostały zdyskredytowane i skompromitowane, nie przeszkadza to byłemu gastrologowi prowadzić dalszej działalności antyszczepionkowej. Bardzo chętnie występuje w roli „męczennika za wiarę” i ofiary szeroko zakrojonego spisku zarabiających na szczepionkach koncernów farmaceutycznych, w czym wtórują mu rozproszeni po całym świecie zwolennicy.

Tiomersal

Druga hipoteza dotyczy wspomnianego już szkodliwego działania tiomersalu. Jednymi z jej głównych piewców są działacze ruchu antyszczepionkowego: Mark Geier oraz jego syn David. W publikowanych badaniach dowodzą związku pomiędzy zwiększającym się stężeniem tego składnika w szczepionkach a domniemaną epidemią autyzmu. W często cytowanym badaniu analizują dane z lat 1985-1995, ukazujące dodatni, liniowy związek pomiędzy obiema zmiennymi – z każdym rokiem faktycznie zwiększał się zarówno poziom tiomersalu, jak i odsetek dzieci, u których zdiagnozowano autyzm (Geier i Geier, 2004). Jednak jak już kiedyś pisaliśmy, z zależności liniowej nie możemy wnioskować o skutku i przyczynie – za zaobserwowaną relacją może stać inna, nieuwzględniona w modelu zmienna. W tym przypadku na pierwszy plan wysuwa się rosnąca z każdym rokiem grupa wykwalifikowanej diagnostycznie kadry medycznej, a także większa świadomość rodziców co do objawów autyzmu. Warto również wspomnieć, że także Mark Geier w 2011 roku stracił prawo wykonywania zawodu lekarza – przyczyną było stawianie błędnych diagnoz, przeprowadzanie nieuzasadnionych testów, a także stosowanie autorskiej terapii autyzmu, która, w opinii komisji, zagrażała poddawanym nią dzieciom z autyzmem. Prawne konsekwencje spotkały także Davida Geiera, który zajmował się medycyną, nie posiadając żadnych uprawnień lekarskich.

Chociaż zarówno Geier, jak i Wakefield zostali zdyskredytowani, nie przeszkadza im to występować z pozycji ekspertów. Przez ruch antyszczepionkowy bywają często przedstawiani jako ofiary spisku wielkich koncernów farmaceutycznych, a przeprowadzone przez nich badania używane są jako „argument w bitwie” przeciwko obowiązkowym szczepieniom. Prawda jest jednak taka, że choć tematy poruszane przez nas w sekcji „Debunking” bywają złożone i niejednoznaczne, w tym jednym środowisko naukowe jest zgodne: nie ma żadnych dowodów na to, że szczepionki wywołują autyzm. Nie jest też zasadny „antyszczepionkowy” argument, jakoby naukowcy unikali badania tego domniemanego związku - wiele środków poświęcono, aby zweryfikować kilka nierzetelnie przeprowadzonych lub sfałszowanych artykułów postulujących wpływ szczepionek na genezę autyzmu; środki te mogłyby posłużyć przeprowadzeniu bardziej relewantnych badań lub usprawnieniu systemu wsparcia dla osób z autyzmem (Eggertson, 2010). Prawidłowo przeprowadzone badanie jest w oczywisty sposób czaso- i kosztochłonne. Wiarygodne wyniki wymagają odpowiednio dużej próby oraz potwierdzonych i rzetelnych danych (retrospektywne wrażenia rodziców, chociaż oczywiście istotne, nie zastąpią obiektywnych danych medycznych), wraz z jak najpełniejszą kontrolą wszystkich zmiennych ubocznych (Gerber i Offit, 2009).

Brak wykazanego związku

Kilka dużych (od kilkuset do około 3 milionów obserwacji zebranych na przestrzeni kilku-kilkunastu lat) badań wykonanych w Wielkiej Brytanii i Kanadzie nie wykazało żadnego związku pomiędzy liczbą zaszczepionych osób a częstością diagnozowania autyzmu (Farrington, Miller, i Taylor, 2001; Fombonne, Zakarian, Bennett, Meng, i McLean-Heywood, 2006; B. Taylor i in., 1999; B. Taylor, Free, i Taylor, 2006). Analizy tych samych danych nie pozwoliły też na wyodrębnienie proponowanego przez Wakefielda „nowego rodzaju autyzmu”, związanego z regresją i objawami gastryczno-jelitowymi (Fombonne i Chakrabarti, 2001). Do podobnych wniosków doprowadziły retrospektywne badania kohortowe, analizujące „wstecz” dane medyczne, m.in. pod kątem zwiększonego ryzyka autyzmu u osób zaszczepionych MMR w Finlandii (Makela, Nuorti, i Peltola, 2002) i Danii (Madsen i in., 2009), gdzie skrupulatny system rejestracji danych medycznych pozwolił na włączenie do badań danych pochodzących od odpowiednio 535 544 (lata 1982-1986) i 537 303 (lata 1991-1998) dzieci. Również w Finlandii zostały wykonane dwa prospektywne badania kohortowe polegające na obserwacji w danym okresie wybranej grupy osób. Zgromadzone w latach 1982-1996 dane pochodzące od 1.8 miliona dzieci nie wykazały żadnego związku szczepień MMR i autyzmu (Gerber i Offit, 2009; Patja i in., 2000; Peltola i in., 1998).

Badania nie potwierdziły również hipotez dotyczących wpływu tiomersalu na zaburzenia rozwoju. Trzeba przede wszystkim zaznaczyć, że pomimo braku dowodów jego szkodliwości, tiomersal został powszechnie wycofany z użytku na początku lat 90. Żadne z przeprowadzonych badań nie wykazało, aby odejście od tiomersalu spowodowało spadek diagnoz autyzmu (Stehr-Green, Tull, Stellfeld, Mortenson, i Simpson, 2003). Nie zaobserwowano również związku pomiędzy zmiennym stężeniem tiomersalu w szczepionkach a diagnozami autyzmu (Fombonne i in., 2006; Madsen i in., 2003). Żadne z retrospektywnych badań kohortowych analizujących istniejące w bazach medycznych dane nie potwierdziło większego ryzyka autyzmu wśród dzieci, którym podano szczepionki zawierające tiomersal (Hviid, Stellfeld, Wohlfahrt, i Al, 2003; Verstraeten i in., 2003). Jakiegokolwiek związku pomiędzy tiomersalem a pogorszeniem funkcjonowania neurologicznego i psychologicznego nie zaobserwowano też w badaniu prospektywnym, w którym zaplanowanym obserwacjom poddano ponad 14 tysięcy dzieci (Heron i Golding, 2004). W przeprowadzonym w Polsce badaniu prospektywnym przez 9 lat poddawano obserwacjom 318 dzieci. Nie udało się zaobserwować żadnego wpływu tiomersalu na rozwój i funkcjonowanie poznawcze (Mrozek-Budzyn, Majewska, i Kiełtyka, 2015). Jedno wykonane badanie kontrolno-kliniczne również nie wykazało zwiększonego ryzyka autyzmu związanego z wczesną ekspozycją na tiomersal. Hipoteza wiążąca tę substancję z rozwojem autyzmu nie posiada także mocnych przesłanek teoretycznych – zatrucie rtęcią daje objawy odmienne od zaburzeń neurorozwojowych. (Gerber i Offit, 2009).

Coraz częściej możemy też usłyszeć jeszcze inny wariant antyszczepionkowych teorii spiskowych, według którego autyzm miałby być spowodowany podaniem zbyt wielu szczepionek, w tym szczepionek łączonych (takich jak MMR). Również ten pogląd nie znajduje uzasadnienia w danych – nie ma żadnych przesłanek, żeby autyzm traktować jako chorobę immunologiczną. Ponadto obciążenie dla układu odpornościowego dziecka wywołane szczepionką jest niższe od tego, z którym musi mierzyć się na co dzień (np. w przedszkolu w okresie wzmożonych zachorowań). Współczesne złożone szczepionki obciążają układ odpornościowy w dużo mniejszym stopniu niż stosowane kiedyś szczepionki pojedyncze (Gerber i Offit, 2009).

W jednej metaanalizie (zbiorczym przeglądzie badań) autorzy zebrali przeprowadzone dotychczas badania kohortowe i kliniczno-kontrolne i nie zaobserwowali jakiegokolwiek wpływu tiomersalu szczepionki MMR na rozwój autyzmu (L. E. Taylor, Swerdfeger, i Eslick, 2014). [5]

Podsumowując wszystkie omówione obserwacje i badania, podkreślmy jeszcze raz: nie ma żadnych wiarygodnych dowodów na to, że autyzm i inne zaburzenia neurorozwojowe spowodowane są szczepieniami. Być może więc czas na to, żeby zamiast udowadnianiem nieistniejącego związku zająć się realnymi przyczynami i wsparciem osób z autyzmem. Bo przecież, jak twierdzą liderzy ruchów antyszczepionkowych, to ich dobro leży im najbardziej na sercach.

Bibliografia

Deer, B. (2011a). How The Case Against The MMR Vaccine Was Fixed. British Medical Journal, 342(7788), 77–82.

Deer, B. (2011b). How the Vaccine Crisis Was Meant To Make Money. British Medical Journal, 342(7789), 136–142.

Deer, B. (2011c). The Lancet’s Two Days To Bury Bad News. British Medical Bulletin, 342(7790), 200–204.

Di, A., Bonanni, P., Garçon, N., Stanberry, L. R., El-hodhod, M., Tavares, F., i Silva, D. (2018). Vaccine safety evaluation : Practical aspects in assessing benefits and risks. Vaccine, 34(52), 6672–6680. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.10.039

Eggertson, L. (2010). Lancet retracts 12-year-old article linking autism to MMR vaccines. CMAJ : Canadian Medical Association Journal, 182(4), 2010. https://doi.org/10.1503/cmaj.109-3179

Farrington, C. P., Miller, E., i Taylor, B. (2001). MMR and autism: further evidence against a causal association. Vaccine, 19, 3632–3635.

Fombonne, E., i Chakrabarti, S. (2001). No Evidence for A New Variant of Measles Mumps Rubella Induced Autism. Pediatrics, 108(4), e58–e58. https://doi.org/10.1542/peds.108.4.e58

Fombonne, E., Zakarian, R., Bennett, A., Meng, L., i McLean-Heywood, D. (2006). Pervasive Developmental Disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and Links With Immunizations. Pediatrics, 118(1), e139–e150. https://doi.org/10.1542/peds.2005-2993

Geier, D. A., i Geier, M. R. (2004). A comparative evaluation of the effects of MMR immunization and mercury doses from thimerosal--containing childhood vaccines on the population prevalence of autism. Medical Science Monitor, 10(3), 33–39.

Gerber, J. S., i Offit, P. A. (2009). Vaccines and Autism: A Tale of Shifting Hypotheses. Clinical Infectious Diseases, 48, 456–461. https://doi.org/10.1086/596476

Heron, J., i Golding, J. (2004). Thimerosal Exposure in Infants and Developmental Disorders: A Prospective Cohort Study in the United Kingdom Does Not Support a Causal Association. Pediatrics, 114(3), 577–583. https://doi.org/10.1542/peds.2003-1177-L

Hviid, A., Stellfeld, M., Wohlfahrt, J., i Al, E. (2003). Association between thimerosal-containing vaccine and autism, 290(13), 1763–1766. https://doi.org/10.1001/jama.290.13.1763

Madsen, K. M., Hvid, A., Vestergaard, M., Schendel, D., Wohlfahrt, J., Thorsen, P., … Melbye, M. (2009). A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccinaction and autism. The New England Journal of Medicine, 347(19), 1477–1482. https://doi.org/10.1056/NEJMoa021134

Madsen, K. M., Lauritsen, M. B., Pedersen, C. B., Thorsen, P., Plesner, A.-M., Andersen, P. H., i Mortensen, P. B. (2003). Thimerosal and the Occurrence of Autism: Negative Ecological Evidence From Danish Population-Based Data. PEDIATRICS. https://doi.org/10.1542/peds.112.3.604

Makela, A., Nuorti, P. J., i Peltola, H. (2002). Neurologic disorders after measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics, 110(5).

Mrozek-Budzyn, D., Majewska, R., i Kiełtyka, A. (2015). Early exposure to thimerosal-containing vaccines and children’s cognitive development. A 9-year prospective birth cohort study in Poland. European Journal of Pediatrics, 174(3), 383–391. https://doi.org/10.1007/s00431-014-2412-5

Patja, A., Davidkin, I., Kurki, T., Kallio, M. J. T., Valle, M., i Peltola, H. (2000). Serious adverse events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow-up. Pediatric Infectious Disease Journal. https://doi.org/10.1097/00006454-200012000-00002

Peltola, H., Patja, A., Leinikki, P., Valle, M., Davidkin, I., i Paunio, M. (1998). No evidence for measles, mumps, and rubella vaccine-associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study. Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)24018-9

Stehr-Green, P., Tull, P., Stellfeld, M., Mortenson, P.-B., i Simpson, D. (2003). Autism and Thimerosal-Containing Vaccines Lack of Consistent Evidence for an Association. American Journal of Preventive Medicine, 25(2), 101–106. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(03)00113-2

Taylor, B., Free, R., i Taylor, B. (2006). Vaccines and the changing epidemiology of autism. Child: Care, Health and Development, 32(5), 511–519. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2006.00655.x

Taylor, B., Miller, E., Farrington, C. P., Petropoulos, M.-C., Favot-Mayaud, I., Jun, L., i Waight, P. A. (1999). Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet, 353.

Taylor, L. E., Swerdfeger, A. L., i Eslick, G. D. (2014). Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine, 32, 3623–3629. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.04.085

Verstraeten, T., Davis, R., De Stefano, F., Lieu, Rhodes, Black, S. B., i H., S. (2003). Safety of Thimerosal-Containing Vaccines: A Two-Phased Study of Computerized Health Maintenance Organization Databases. Pediatrics. https://doi.org/DOI 10.1016/j.jssc.2011.03.053