Zuzanna Konarska rozmawia z profesorem Anatolem Panasiukiem, redaktorem naukowym książki "Encefalopatia wątrobowa" wydanej przez Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 

Na początek powiedzmy proszę czym jest encefalopatia wątrobowa?  

O! Jest to bardzo złożony problem, który zawiera w sobie wiele elementów klinicznych i biochemicznych, elementów klinicznie rozpoznawalnych i nierozpoznawalnych. Encefalopatia wątrobowa jest to dynamicznie zmienny stan neuro-psychofizyczny uwarunkowany m. in. wydolnością detoksykacyjną wątroby. Nasilenie encefalopatii określa się w stopniach od 0 do 4. Istnieje coś takiego jak encefalopatia utajona u osób, które mają ciężką chorobę wątroby, ale nikt z otoczenia, nawet sam zainteresowany, nie jest w stanie jej rozpoznać z powodu niezauważalnych dolegliwości. Natomiast specjalistyczne testy wykazują, że jest już opóźniona reakcja na bodźce z otoczenia, spowolnienie procesów myślowych, kojarzenia, pamięci. Wraz z postępem choroby wątroby zaburzenia neuropoznawcze nasilają się i stają się niepokojące dla otoczenia. Chorzy zwracają się z tym problemem do specjalisty, który zwykle rozpoznaje już jawną encefalopatię wątrobową.  

Jak podają autorzy Bajaj i Mullen encefalopatia wątrobowa to całe spektrum zaburzeń neuropsychiatrycznych. Jakiego typu są to zaburzenia?

Dokładnie tak. Ale są pewne wspólne cechy tych zaburzeń, takie jak zmiana zachowania, zaburzenia rytmu dobowego, okresu snu i czuwania. Taki człowiek w nocy zaczyna funkcjonować, a w dzień jest bardzo śpiący. Do tego dochodzi zdenerwowanie, nadpobudliwość, zaburzenia pamięci. Pamiętajmy, że znaczna większość chorych z marskością wątroby jest czynnych zawodowo. Dużym problemem dla bezpieczeństwa publicznego są kierowcy z encefalopatią wątrobową a kierujący pojazdami. Taka osoba nie bardzo wie, w którą stronę ma skręcić jadąc samochodem, choć tę trasę pokonuje codziennie, jak dziecko wybiegnie za piłką na drogę, to nie jest w stanie w odpowiednim czasie wyhamować, reakcja na czerwone światło zbyt późno się pojawia. W zasadzie u tych chorych reakcja jest zbyt wolna na wszystkie bodźce otoczenia. Jak widać, istnieje duży problem wśród kierowców będących pod wpływem choroby wątroby. Zwykle jest tak, że jeżeli nie zostanie podjęta interwencja medyczna u tych osób to objawy encefalopatii pogłębiają się. Pacjent początkowo pobudzony staje się później zagubiony w rzeczywistości, jest otępiony, śpiący. W zaawansowanej marskości wątroby encefalopatia może nasilić się i przejść w tzw. śpiączkę wątrobową, która może być nieodwracalna i stanowić bezpośrednią przyczynę śmierci.

W jaki sposób możemy odróżnić jawną EW od utajonej? Czy istnieje sposób na odróżnienie encefalopatii wątrobowej od marskości wątroby?

Generalnie encefalopatia towarzyszy niewydolności wątroby. Ta niewydolność najczęściej jest powodowana marskością wątroby. Około 8 na 10 przypadków wszystkich encefalopatii wątrobowych ma podłoże w marskości, a pozostałe mają inne przyczyny np. toksyczne uszkodzenie wątroby, zatrucie lekami, alkoholem czy zatrucie muchomorem sromotnikowym. Stąd wniosek, że jeżeli rozpoznajemy encefalopatię wątrobową to należy myśleć, że ten pacjent prawdopodobnie choruje na marskość wątroby. Istnieje jeszcze problem rozgraniczenia, czy mamy jawną czy utajoną postać encefalopatii. Tak jak wspominałem na początku, pacjenci z utajoną, czyli minimalną encefalopatią wątrobową, są diagnozowani przy pomocy specjalnych przyrządów mierzących ich szybkość reakcji na bodźce świetlne i dźwiękowe, co jest pomocne do wykrycia nawet wczesnych stadiów encefalopatii. Badania wskazują, że nawet 80% wszystkich chorych z marskością wątroby bez encefalopatii jawnej ma objawy encefalopatii utajonej. Natomiast objawowa encefalopatia może zostać wykryta przez lekarza już we wczesnym etapie encefalopatii wątrobowej. Taki pacjent, którego dotychczas znaliśmy, zachowuje się nielogicznie, nie pamięta szczegółów z ostatniej wizyty, nie bardzo rozumie nasze polecenia, jest zagubiony lub czasem pobudzony. Wtedy możemy rozważyć, czy mamy do czynienia z objawami encefalopatii wątrobowej.

Powiedział Pan o swojej pacjentce, która trafiła do szpitala i następnego dnia zmarła. Czy była pod stałą opieką lekarską?

Nie. Pierwszy raz trafiła do nas z zaawansowaną marskością wątroby. Może opiszę pokrótce czytelnikom tę historię. Na izbę przyjęć została przywieziona kobieta lat 44, w stanie ogólnym dość ciężkim, intensywnie zażółcona, splątana. Wykonane badania OUN, konsultacja neurologiczna wykluczyły uszkodzenia organiczne mózgu, zatrucia lekami. Badania laboratoryjne wskazywały na toksyczne poalkoholowe uszkodzenie wątroby z bardzo wysokimi wartościami amoniaku. Została rozpoznana niewydolność wątroby z objawami encefalopatii wątrobowej. Pomimo intensywnej terapii stan chorej pogłębiał się i w przeciągu kilkudziesięciu godzin pacjentka zmarła. Należy zaznaczyć, że pacjentka dotychczas nie była leczona z powodu choroby wątroby i trafiła do szpitala po raz pierwszy. Rodzina była zszokowana tak samo jak my. Problem jest w tym, że narząd, który jest przyczyną encefalopatii, czyli chora wątroba, nie daje żadnych dolegliwości. Wątroba nie jest unerwiona czuciowo i dlatego też pacjenci często dowiadują się o chorobie wątroby przypadkowo, przy okazji przeprowadzania innych badań np. okresowych. Specjalistyczna diagnostyka hepatologiczna pozwala na dość precyzyjne określenie stopnia zaawansowania choroby wątroby oraz zagrożeń z tego wynikających.  

A wracając do książki, moją szczególną uwagę przykuł rozdział poświęcony „EW z punktu widzenia neuropsychiatrii”. Jak podaje pani Alina Borkowska, u większości badanych z EW obecne są zmiany w istocie białej obu półkul mózgu, nasilone w okolicy kory czołowej, w spoidle wielkim i płatach ciemieniowych. Co może być przyczyną takiego obrazu klinicznego?

Trudno jest powiedzieć dlaczego tak się dzieje. Amoniak, który jest neurotoksyną, nie ma wybiórczego działania na określoną partię mózgu. Wiemy, że wpływa on na neuroprzekaźnictwo między komórkami nerwowymi, powoduje obrzęki astrocytów, które są komórkami zrębowi mózgu. Generalnie z punktu widzenia patomorfologa dominującym obrazem histologicznym jest obrzęk mózgu. Zaburzenia funkcji mózgu potwierdzają patologiczne potencjały czynnościowe rejestrowane z różnych jego obszarów. W zależności od lokalizacji zaburzeń czynnościowo-morfologicznych mózgu mamy różne postacie kliniczne encefalopatii wątrobowej, co rzutuje na dość różnorodne spektrum objawów.  

Skoro objawy są tak niejednoznaczne, to czy istnieje badanie, które możemy wykonać, podejrzewając u chorego encefalopatię wątrobową?

Jednym z badań, które może nam wskazać niewydolność wątroby, jest oznaczenie stężenia amoniaku we krwi. Możemy na podstawie stężenia amoniaku monitorować przebieg choroby oraz skuteczność terapii encefalopatii. Niestety jest to badanie, które można wykonać w nielicznych ośrodkach specjalistycznych. Zwykłe laboratoria nie dysponują takimi możliwościami z uwagi na to, że amoniak jest substancją lotną i badanie powinno być wykonane w ciągu czterech godzin od pobrania krwi. Niestety poza wymienionym amoniakiem nie dysponujemy innymi parametrami biochemicznymi, które byłyby równie przydatne do wykrywania encefalopatii wątrobowej.

Wróćmy jeszcze do teorii dotyczących patogenezy EW. Która z nich obecnie uznawana jest za hipotezę wyjaśniającą? Przede wszystkim mam na myśli tutaj neurotoksyczność amoniaku, kwas gamma-aminomasłowy czy endogenne benzodiazepiny?

Najbardziej prawdopodobną teorią tłumaczącą najczęstszą przyczyną encefalopatii wątrobowej jest teoria z amoniakiem. Wynika to z faktu, że u 95% pacjentów z encefalopatią wątrobową występuje wysokie stężenie amoniaku, u pozostałych chorych objawy encefalopatii pojawiają się przy prawidłowych stężeniach amoniaku. U tej  niewielkiej grupy chorych w patogenezie encefalopatii bierze się pod uwagę inne czynniki, takie jak fałszywe neuroprzekaźniki czy kwas gamma-aminomasłowy.  

Nawiązując dalej do książki, w jednym z rozdziałów czytamy o współwystępowaniu objawów depresyjnych w przebiegu EW. Czym moglibyśmy tłumaczyć taką sytuację?

Z tym bywa rzeczywiście różnie. Może dojść do nasilenia objawów agresji, ale też może być wesołkowatość, a nawet głęboka zmiana osobowości. Pacjent, który był dotychczas smutny, staje się wesoły lub na odwrót. Niemniej jednak depresja nie jest objawem dominującym encefalopatii wątrobowej.

Przejdźmy teraz do zagadnienia związanego z żywieniem w EW. Czy są jakieś witaminy, które powinny być uzupełniane w leczeniu EW?

Jak wiemy głównym „sprawcą” encefalopatii wątrobowej jest amoniak. Najwięcej amoniaku wytwarzają bakterie fermentujące, występujące w jelicie. Substratem do tworzenia amoniaku są białka dostarczane z pożywieniem i metabolizowane przez te bakterie. Dlatego przy wystąpieniu objawów encefalopatii powinniśmy ograniczyć podaż białek w pożywieniu, a zwłaszcza powinniśmy przestrzegać tego restrykcyjnie w stanie śpiączki wątrobowej. Natomiast kiedy pod wpływem leczenia uzyskaliśmy poprawę stanu zdrowia i zmniejszenie amoniaku do wartości prawidłowych, należy wrócić do prawidłowego, zrównoważonego i zbilansowanego odżywiania z należną podażą białka w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Większość pacjentów z marskością wątroby ma objawy sarkopenii, to jest niedobór masy mięśniowej. Liczne badania jednoznacznie wskazują, że taki pacjent ma większe ryzyko zgonu niż pacjent z prawidłową masą mięśniową. Dlatego ograniczenia żywieniowe powinny być wprowadzane ostrożnie i krótkotrwale. Natomiast na pewno powinniśmy zadbać o zabezpieczenie w mikroelementy i witaminy. Należy pamiętać, by pacjentom z ciężką encefalopatią wątrobową wprowadzać żywienie dożylne, jest to sposób, by bakterie jelitowe nie produkowały neurotoksycznego amoniaku.

Czy istnieje jakaś witamina, która może obciążyć i spotęgować uszkodzenie wątroby?

Tak, witamina A pierwsza z alfabetu, która w prawidłowych wartościach jest nam oczywiście niezbędna, ale suplementowana w dużych ilościach gromadzi się w komórkach zrębu wątroby w tzw. komórkach gwiaździstych. W badaniach doświadczalnych wykazano, że zawierające duże ilości witaminy A komórki gwiaździste staja się pobudzone i nasilają włóknienie wątroby. Dlatego należy pamiętać, by pacjentom z przewlekłym zapaleniem lub marskością wątroby witaminę A stosować jedynie ze wskazań medycznych.  

Na zakończenie naszej rozmowy przejdźmy jeszcze do zagadnienia, które podejmowaliśmy już wcześniej. Czy istnieje jakiś schemat żywienia, który wdraża Pan u swoich chorych?

Zasada jest następująca. Żywienie powinno uwzględniać codzienne zapotrzebowanie organizmu na składniki pokarmowe. Pamiętajmy, że większość pacjentów ma cechy kacheksji, dlatego należy wyjaśnić, jaka jest tego przyczyna – czy tylko choroba wątroby, a może współistnieją inne, które nasilają katabolizm organizmu. Należy brać też pod uwagę zbyt restrykcyjną dietę, którą pacjent stosuje. Chorzy często sięgają do internetu i zbyt jednostronnie, oczywiście niezgodnie z zasadami dietetyki, eliminują wiele pokarmów niezbędnych w żywieniu. Ogólna zasada, którą zalecam swoim pacjentom to spożywanie pokarmów, które im smakują i są zdrowe tj. bez konserwantów, sztucznych barwników. Potrawy nie powinny być mocno wysmażone na tłuszczu, unikać należy fast-foodów. Ważne jest regularne odżywianie, co trzy, cztery godziny w ciągu dnia, ponieważ pacjenci z niedoborami masy ciała często mają osłabiony apetyt. Jest to efekt wielu czynników, m. in tego, że każdy spożyty pokarm  wymaga wydatku energetycznego do strawienia i wchłaniania, a to może być duży wysiłek dla organizmu. Podobną sytuację mamy u anorektyków, gdzie przy totalnym niedoborze energetycznym organizm sam wytłumia apetyt poprzez ograniczenie fazy głowowej trawienia, paradoksalnie oszczędzając energię na zabezpieczenie funkcji narządów niezbędnych do przeżycia jak mózg, serce, płuca czy nerki. Dlatego staram się nakłonić pacjentów do regularnego odżywiania, przestrzegania określonej ilości białka zarówno zwierzęcego, jak i roślinnego, w tym ryby, jaja oraz soki owocowe. Proponuję, by chorzy poszerzali swój asortyment spożywanych pokarmów, a nie ograniczali jak to zwykle robią. Takie nastawienie chorego  ma ogromne znaczenie i eliminuje obawy przed szkodliwością nieznanych pokarmów. Natomiast w przypadku nasilonej encefalopatii zalecam niestety przejściowo redukcję białka. Jeszcze raz przypominam, by zachęcać pacjentów do tego, żeby jedli więcej i bardziej różnorodnie.

Bardzo dziękuję za rozmowę. 

Jeśli "Encefalopatia wątrobowa" nie leży jeszcze na Waszej półce, możecie ją zamówić na stronie wydawnictwa - http://bit.ly/2eM20bv