Encefalopatia wątrobowa (EW) to zespół zaburzeń neuropsychiatrycznych, które wynikają z uszkodzenia wątroby. Istotnym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia jej objawów jest hiperamonemia. Początkowo encefalopatia wątrobowa może zostać nierozpoznana, gdyż nasilenie symptomów jest bardzo małe i przypomina zwyczajne zmęczenie. Później zaczynają doskwierać wahania nastroju, zmiany zachowania, zaburzenia snu i deficyty poznawcze. W miarę upływu czasu, jeśli choroba pozostanie niezdiagnozowana i nie będzie właściwie leczona, pojawią się zagrażające życiu zaburzenia świadomości. Encefalopatia wątrobowa może wystąpić zarówno w przebiegu ostrej niewydolności wątroby, jak i w przewlekłej.
Zanim zostanie postawione rozpoznanie, pacjent może zapukać do drzwi różnych specjalistów. Najwcześniej są to lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i interniści, którzy identyfikują nieprawidłowości na poziomie wątrobowym. Czasem jednak ten etap zostaje pominięty, gdyż nieświadomy uszkodzenia wątroby pacjent lub jego bliscy, będą poszukiwali pomocy u psychiatry lub neurologa z powodu nadmiernej senności, zmęczenia, "huśtawek" nastroju lub zaburzeń pamięci. Możliwa jest również dramatyczna sytuacja, gdy chory trafia do szpitala z powodu wystąpienia poważnych objawów neurologicznych lub w śpiączce.
Ocena poziomu amoniaku we krwi żylnej jest jednym z ważniejszych badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia encefalopatii wątrobowej. Jego stężenie powyżej 80 umol/l u dorosłych notuje się u 80% chorych z EW. Jest to kluczowa neurotoksyna, która odpowiada za uszkodzenie układu nerwowego i wystąpienie objawów. Nie ma jednak korelacji pomiędzy stężeniem amoniaku a ciężkością objawów. Skąd się bierze amoniak? Powstaje głównie w wyniku dezaminacji przez bakterie jelitowe aminokwasów tworzących białka pokarmowe. Detoksykacja amoniaku polega na jego przemianie w mocznik, co odbywa się w wątrobie (cykl mocznikowy), a on sam wydalany jest przez nerki. Jednakże część powstałego mocznika na nowo przedostaje się do przewodu pokarmowego, gdzie ulega hydrolizie do amoniaku i wraca do krążenia wrotnego. Zmniejszona liczba hepatocytów, czyli komórek wątrobowych, a także zmiany w jej naczyniach doprowadzają do zaburzeń detoksykacji amoniaku, zatrucia organizmu i wystąpienia objawów neuropsychiatrycznych (Rozdz. 35, Jacek Juszczyk)[1].
Problem encefalopatii wątrobowej jest bardzo złożony i wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Niestety wiedza na jej temat tj. rozpoznawania i leczenia, nawet w środowisku medycznym, bywa niewystarczająca.
Jednak ciągły postęp medycyny nie ominął hepatologii, co pozwoliło zwrócić szczególną uwagę na ryzyko wystąpienia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego z powodu chorób wątroby takich jak np. wirusowe zapalenia typu B i C, uszkodzenia poalkoholowe, polekowe i toksyczne. Znajomość patogenezy, objawów i możliwości leczenia encefalopatii wątrobowej, powinna być obligatoryjna niemal w każdej dziedzinie medycyny, gdyż jest to niewątpliwie jedno z najgorzej rokujących stanów spowodowanych patologią wątroby.
Leczenie pacjenta z encefalopatią wątrobową stanowi wyzwanie dla lekarzy. Powinno być wielokierunkowe oraz "równocześnie uwzględniać wiele elementów klinicznych i biochemicznych" [2]. Bardzo ważne jest zidentyfikowanie przyczyny zaostrzenia niewydolności wątroby i o ile to możliwe - zwalczanie jej. Kolejne cele terapeutyczne to: obniżenie stężenia amoniaku, a także zmniejszenie obrzęku mózgu.
Zredukowanie wytwarzania amoniaku w jelitach polega na włączeniu specjalnej antybiotykoterapii, zapobieganiu i niwelowaniu zaparć (np. stosowanie laktulozy), stosowaniu probiotyków (Lactobacillus, Bifidobacterium, VSL oraz Saccharomyces boulardi). Zmniejszenie pozajelitowej produkcji amoniaku można uzyskać również poprzez antybiotyki, a ponadto uzupełnianie aminokwasów alifatycznych i ketoanalogów oraz wdrożenie L-asparginianu L-ornityny dożylnie lub doustnie.
Kolejną strategią terapeutyczną jest pobudzenie metabolizmu amoniaku. Niezbędna w tym celu jest podaż wspomnianego wcześniej L-asparginianu L-ornityny oraz argininy. Istnieją też możliwości mechanicznej eliminacji amoniaku jak hemoperfuzja i dializa albuminowa z wykorzystaniem systemu MARS (ang. molecular adsorbent recirculating system). Takie "sztuczne wątroby" dostępne są na oddziałach intensywnego nadzoru hepatologicznego w ośrodkach przeszczepiających wątrobę. Warto wiedzieć, że w sytuacji zaostrzenia niewydolności tego narządu, pacjent może zostać utrzymany przy życiu dzięki dializie MARS do momentu transplantacji wątroby (Rozdz. 15, Anatol Panasiuk)[1].
Aby ułatwić i podsumować dotychczasowy stan wiedzy na temat encefalopatii wątrobowej, warto sięgać do rzetelnie opracowanych źródeł. "Encefalopatia Wątrobowa" pod redakcją naukową Prof. Anatola Panasiuka jest pierwszą polską publikacją (wydaną w bieżącym roku) dotyczącą opisywanego zespołu zaburzeń. Powstała dzięki współpracy 23 autorów - m.in. hepatologów, specjalistów chorób zakaźnych, psychiatrów i neurologów.
Książka zawiera 19 rozdziałów, które w klasycznym schemacie przedstawiają informacje na temat patogenezy, stopni i postaci klinicznych, diagnostyki, farmakoterapii, leczenia żywieniowego oraz monitorowania przebiegu choroby i postępu leczenia encefalopatii wątrobowej. W każdym z rozdziałów znajdziemy wyczerpujące informacje oraz bibliografię ułatwiającą odnajdywanie szerszych opracowań. Warto zaznaczyć, że zdecydowana większość piśmiennictwa to prace ukazujące się od około 2010 do 2015 r., a więc są nowe i aktualne.
Szczególną uwagę przyciągają treści kilku rozdziałów: encefalopatia wątrobowa u dzieci, encefalopatia wątrobowa a zaburzenia psychiczne, encefalopatia wątrobowa z punktu widzenia neuropsychiatrii oraz postępowanie dietetyczne w EW.
Pierwszy z wymienionych rozdziałów jest autorstwa Ireny Jankowskiej, Katarzyny Kotulskiej-Jóźwiak i Dariusza Rokickiego. Podkreślone zostały w nim odrębności etiologiczne encefalopatii wątrobowej u dzieci w porównaniu z osobami dorosłymi. W wieku niemowlęcym encefalopatia wątrobowa jest zwykle efektem ostrej niewydolności wątroby w przebiegu wrodzonych wad metabolicznych (galaktozemia klasyczna, wrodzona nietolerancja fruktozy, zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych, tyrozynemia typu I, defekty cyklu mocznikowego, choroby mitochondrialne, hemochromatoza noworodkowa) lub zakażeń. Encefalopatia związana z toksycznym uszkodzeniem wątroby częściej dotyczy dzieci starszych. Doprowadzają do niej zatrucia paracetamolem i innymi lekami przyjmowanymi w celach samobójczych.
Rozdział Agaty Szulc jest poświęcony zaburzeniom psychicznym towarzyszącym EW, które za razem są najczęściej występującymi objawami zaburzenia funkcji wątroby. Ich wachlarz jest bardzo szeroki - od łagodnych zaburzeń poznawczych aż po śpiączkę. Warto w tym miejscu przytoczyć za autorką, że w początkowym stadium encefalopatii wątrobowej występują niespecyficzne dolegliwości, jak nadmierna senność w ciągu dnia, bezsenność w nocy, trudności w zasypianiu i częste wybudzanie się - mogące jednak kierować lekarza na zupełnie inne rozpoznanie.
W stanie ostrym encefalopatii wątrobowej występuje majaczenie. Chory doświadcza różnego rodzaju omamów i lęku. Jest pobudzony psychoruchowo. Ponadto obserwowane są zaburzenia snu. Objawy te nasilają się w porze wieczornej i w nocy.
W diagnostyce różnicowej opisywanych zaburzeń należy wziąć pod uwagę wyniki testów neuropsychologicznych i badanie EEG, ponieważ depresja, rozpoczynające się otępienie, zaburzenia osobowości - miewają różne podłoże, a ich zidentyfikowanie jest trudne, zwłaszcza u pacjenta uzależnionego od alkoholu, u którego funkcje wątroby jeszcze nie zostały zaburzone.
Encefalopatia wątrobowa z punktu widzenia neuropsychiatrii to rozdział Aliny Borkowskiej. Przeczytamy w nim o dysfunkcjach poznawczych związanych z opisywaną encefalopatią oraz metodach ich oceny i diagnostyki. Zwrócono też uwagę na aspekt wpływu depresji i leków stosowanych przez pacjenta na dysfunkcje poznawcze w encefalopatii wątrobowej. Depresja najczęściej je nasila. Efektem ubocznym niektórych terapii mogą być także dysfunkcje poznawcze (leczenie interferonem, benzodiazepinami, lekami psychotropowymi).
Krzysztof Tomasiewicz w swoim rozdziale wprowadza w zasady postępowania żywieniowego w encefalopatii wątrobowej. Zaznacza już na samym początku ten istotny aspekt leczenia i kieruje uwagę na powszechnie występujące niedożywienie u chorych z zaawansowaną marskością wątroby, w tym z objawami EW. Niewłaściwe spożycie białka lub zbyt niskie stężenie aminokwasów rozgałęzionych może bezpośrednio przyczyniać się do rozwoju encefalopatii i pogarszać stan kliniczny pacjentów.
Niedożywienie u pacjentów z marskością wątroby, zwłaszcza alkoholową, wynika z niskiej podaży białek i kalorii, stanu hipermetabolicznego, zwiększonego zapotrzebowania kalorycznego, ograniczenia podaży sodu, przerostu bakteryjnego jelit i zwiększonej utraty białka przez przewód pokarmowy.
Zapotrzebowanie kaloryczne u chorych z niewydolnością wątroby jest zwiększone o około 1,2-1,3 razy niż u osoby zdrowej. Pomimo, że zalecano zwiększenie podaży białka w diecie, nie zostało to przez wszystkich hepatologów zaakceptowane w obawie przed hiperamonemią. W terapii są wykorzystywane aminokwasy rozgałęzione, które mogą zapobiegać nawrotom EW. Konieczne jest także dostarczenie węglowodanów poprzez dożylne wlewy glukozy oraz kontrola poziomu glikemii. Trzeba być świadomym, że uszkodzenie wątroby będzie przyczyną wahań poziomu glukozy we krwi (hipoglikemia i hiperglikemia). Niezbędne jest również uzupełnianie niedoborów witaminowych i mikroelementów (cynk). Zapobieganie niedożywieniu u chorych z encefalopatią wątrobową i utrzymanie prawidłowej masy mięśniowej jest także formą walki z hiperamonemią, gdyż mięśnie przekształcają amoniak do glutaminy.
Oprócz treści merytorycznych, przedstawionych w sposób zwięzły i konkretny, warto podkreślić jeszcze kilka innych istotnych z punktu widzenia czytelnika aspektów... Język, jakim posługują się autorzy jest naukowy, ale jednoznaczny i prosty w odbiorze dla osób ze środowiska medycznego. Treści są spójne, przedstawione chronologicznie, możliwe do przełożenia na praktykę, czyli zastosowanie wskazówek w diagnostyce i leczeniu pacjentów. Dużą zaletą jest usystematyzowanie informacji, kryteriów i klasyfikacji w przejrzystych tabelach. Takie kompendium wiedzy o encefalopatii wątrobowej pozwala wdrożyć aktualne standardy diagnostyczno-terapeutyczne i sprawować opiekę nad chorym na najwyższym poziomie. Z pewnością jeszcze nie jednokrotnie wrócę do treści tej książki.
Książka ta powinna zainteresować lekarzy mających styczność z pacjentami zmagającymi się z chorobami wątroby. Warto, aby trafiła również do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, gdyż wczesne i prawidłowe zdiagnozowanie encefalopatii ma kluczowe znaczenie dla poprawy jakości życia i opóźnienia wystąpienia powikłań. Świadomość choroby i spostrzegawczość lekarza, którego zadaniem jest ratowanie zdrowia i życia człowieka, to wartości wypracowane przez długie lata. Zatem warto skorzystać z wykonanej już ciężkiej pracy i ciekawych doświadczeń autorów publikacji, poszerzyć swoje horyzonty i mieć satysfakcję z rzetelnie wykonywanej pracy.
Przypominamy, że książkę możecie ją zamówić na stronie wydawnictwa - http://bit.ly/2eM20bv
Opracowano na podstawie:
1. Panasiuk A. (red.). Encefalopatia wątrobowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2016
2. Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31(5):537–47.
|
|
|
|
|
|
