Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix
Bakteria Haemophilus influenzae typu b (czyli w skrócie Hib) długo uważana była za jeden z najważniejszych drobnoustrojów powodujących zakażenia inwazyjne, w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci poniżej 5. roku życia. Wraz z dwiema innymi bakteriami, Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis, stanowiła „wielką trójkę” – trzy najważniejsze czynniki sprawcze bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – infekcji bardzo ciężkiej, obarczonej ryzykiem poważnych powikłań i zgonu.
Szczepienia - duża zmiana
Wszystko zmieniło się po wprowadzeniu powszechnych szczepień. Dzięki stosowanym w wielu krajach szczepieniom chroniącym przed zakażeniem najbardziej niebezpiecznym typem Haemophilus influenzae – typem b – w ogromnym stopniu zmniejszyło się nosicielstwo drobnoustroju wśród dzieci, krążenie bakterii w populacji (na skutek odporności grupowej), a przede wszystkim niemal całkowicie zlikwidowane zostały inwazyjne zakażenia o tej etiologii (o ponad 99,8%) i znacznie zmalała związana z nimi śmiertelność (>99,5%). Ponieważ jednak w krajach, gdzie nie ma systematycznych szczepień przeciw Hib, infekcje powodowane przez te bakterie nadal występują z dużą częstością, a następstwa ich są bardzo ciężkie, specjaliści nawołują do wprowadzenia i stosowania tych szczepionek we wszystkich standardowych kalendarzach szczepień dotyczących małych dzieci.
W Polsce szczepionki przeciw zakażeniom Haemophilus influenzae typu b są obowiązkowe dla dzieci od 2. miesiąca życia w ramach szczepienia podstawowego, zalecane jest także szczepienie uprzednio niezaszczepionych starszych dzieci, a także osób z grup ryzyka. Szczepionki te to preparaty skoniugowane (połączono w nich antygen z nośnikiem, co spowodowało, że szczepionka wywołuje znacznie silniejszą odpowiedź układu immunologicznego niż bez tego połączenia). Występują jako szczepionki jednoskładnikowe (monowalentne) lub wieloskładnikowe, chroniące także przed innymi drobnoustrojami. Szczepionki przeciw zakażeniom Hib charakteryzują się wysoką skutecznością – od 95% do 100% zaszczepionych dzieci wytworzy przeciwciała odpornościowe po ich zastosowaniu. Szczepionki te są także bardzo bezpieczne, po szczepieniu nie notuje się poważnych odczynów poszczepiennych, a do rzadkich należą na przykład ból w miejscu podania czy gorączka, które to objawy ustępują zwykle w ciągu 24 godzin.
Ryc 1. Występowanie inwazyjnych zakażeń spowodowanych H. influenzae typu b (Hib) w USA, w latach 1980-2012, u dzieci poniżej 5. roku życia. Wpływ szczepień na występowanie tych zakażeń jest niezaprzeczalny. W prostokątach zawarte są informacje, kiedy zarejestrowano do stosowania: pierwszą polisacharydową szczepionkę przeciw Hib dla dzieci w wieku 18 miesięcy i starszych (w górnym); pierwszą szczepionkę skoniugowaną dla dzieci w tym samym wieku (w środkowym); oraz pierwsze szczepionki przeciw Hib dla niemowląt od 2. miesiąca życia (w dolnym). (Źródło: CDC, z zacytowanej publikacji nr 1)
Kształt, nazwa, wzrost
Haemophilus influenzae jest bakterią barwiącą się Gram-ujemnie, niewielką, o kształcie opisywanym jako „ziarniako-pałeczka” (czyli bardzo krótka pałeczka), choć komórka bakteryjna może przyjmować także inne kształty (jest pleomorficzna). Nazwa gatunkowa pochodzi z czasów w XIX wieku, kiedy przypuszczano, że bakteria ta odpowiedzialna jest za powodowanie grypy (influenzy). Nazwa rodzajowa natomiast odnosi się do wymagań wzrostowych drobnoustroju (haemophilus to „lubiący krew”: od gr. „haima” – krew i „philos” – kochający; w języku polskim czasem stosuje się nazwę: pałeczka hemofilna). H. influenzae wymaga bowiem w podłożu wzrostowym obecności dwu składników: heminy oraz NAD (dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego). Bakterie z rodzaju Haemophilus nie będą rosły na zwykłym agarze z krwią, który wprawdzie zawiera heminę, ale pozbawiony jest NAD. Uzyskanie wzrostu bakteryjnego jest możliwe albo za pomocą użycia zlizowanej krwi (w której krwinki uległy rozpadowi), np. tak jak w podłożu o nazwie agar czekoladowy, albo też wraz z posiewem na agarze z krwią szczepu innej bakterii, która sama wytwarza NAD. Taką bakterią może być gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus, a wówczas wzrost H. influenzae towarzyszący gronkowcom nazywa się wzrostem satelitarnym.
Ryc 2 . U góry: plwocina pobrana od pacjenta z zapaleniem płuc spowodowanym przez H. influenzae. Barwienie metodą Grama ukazuje bardzo małe Gram-ujemne ziarniako-pałeczki. Większe twory na zdjęciu to neutrofile. (Źródło: Microman12345, Wikimedia Commons, Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 International) U dołu po lewej: kolonie H. influenzae na agarze czekoladowym. (Źródło: Stefan Walkowski, Wikimedia Commons, Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 International) U dołu po prawej: wzrost satelitarny H. influenzae w obecności gronkowca Staphylococcus aureus na agarze krwawym. Gruba kreska przez środek to rosnący gronkowiec, wzdłuż niej rośnie H. influenzae. (Źródło: CDC-PHIL, domena publiczna)
Do gatunku Haemophilus influenzae należą szczepy posiadające polisacharydową otoczkę – szczepy te klasyfikowane są na podstawie biochemicznych właściwości otoczki na serotypy, nazywane literami od a do f – a także szczepy, które takiej otoczki nie posiadają, a więc nie podlegają serotypowaniu pod tym kątem. Otoczka jest czynnikiem zjadliwości bakterii, jak również wywołuje reakcję układu immunologicznego. Najważniejszym typem bakterii powodującym zakażenia inwazyjne u ludzi był typ b (Haemophilus influenzae typu b, Hib). W związku jednak z powszechnym stosowaniem znakomitej szczepionki przeciw Hib (szczepionka nie zapobiega zakażeniom innymi typami, jak i zakażeniom szczepami bezotoczkowymi), epidemiologia ta uległa zmianie w ostatnich latach. Obecnie, w krajach, gdzie prowadzi się systematyczne szczepienia przeciw Hib, dużą rolę w infekcjach inwazyjnych (a także w nosicielstwie) odgrywać zaczęły szczepy bezotoczkowe.
Haemophilus influenzae dostaje się do organizmu człowieka przez jamę nosowo-gardłową, najprawdopodobniej drogą kropelkową. Tam może się osiedlać, nie powodując żadnych objawów (mamy wówczas do czynienia z bezobjawowym nosicielstwem). Bezobjawowi nosiciele są jedynym rezerwuarem drobnoustroju. W niektórych przypadkach bakterie mogą dostać się do krwiobiegu (mechanizm nie jest tu zbyt dobrze poznany) i rozprzestrzenić się po całym organizmie, powodując różne postaci zakażenia inwazyjnego.
Takimi zakażeniami powodowanymi przez Hib mogą być: bakteriemia (od której się zwykle zaczyna), zapalenie płuc (klinicznie nieodróżnialne od innych bakteryjnych zapaleń płuc), zapalenie osierdzia, zapalenie stawów, zakażenie skóry (szczególnie twarzy, w okolicach oczu i policzków), zapalenie nagłośni (z potencjalnie zagrażającymi życiu trudnościami w oddychaniu), zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie spojówek, zapalenie oskrzeli, a także najpoważniejsze z nich, czyli zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią inwazyjnego zakażenia powodowanego przez H. influenzae typu b (w czasach przed wprowadzeniem powszechnych szczepień stanowiło od 40 do 75% jej przypadków). Typowymi objawami są: gorączka, utrata świadomości, nudności, nadwrażliwość na światło, a także sztywność karku i objawy oponowe. Nawet mimo wdrożenia terapii śmiertelność takiego zakażenia wynosi 5%. Ponadto, u nawet 30% tych pacjentów, którzy przeżywają zakażenie, występują później poważne jego następstwa: uszkodzenie słuchu (w niektórych wypadkach – 6% przypadków – całkowite), zaburzenia w rozwoju mowy, problemy z motoryką, uszkodzenie wzroku, wodogłowie, zaburzenia behawioralne, a także obniżenie poziomu rozwoju intelektualnego.
Ryc 3. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane przez H. influenzae. Widoczny jest stan zapalny, z obfitym wysiękiem ropnym w okolicach śródmózgowia, a także móżdżku. (Źródło: CDC, domena publiczna)
Inwazyjne zakażenia spowodowane przez Hib wymagają hospitalizacji i natychmiastowego leczenia antybiotykami. Wskazania co do antybiotykoterapii zmieniały się w ostatnich latach, ze względu na narastającą oporność bakterii na niektóre leki (H.influenze może produkować beta-laktamazy, rozkładające wiele antybiotyków z grupy beta-laktamów; opisywano również występowanie szczepów BLNAR: β-lactamase nonproducing ampicillin resistant, czyli oporne na ampicylinę, nieprodukujące beta-laktamaz szczepy tych bakterii). Antybiotykami z wyboru w przypadku zakażeń inwazyjnych są zazwyczaj cefalosporyny III generacji, ewentualnie połączenie chloramfenikolu z ampicyliną (nie wolno jednak empirycznie stosować ampicyliny pojedynczo, ze względu na występującą wyżej wymienioną oporność). Skuteczność antybiotyków powinna być monitorowana w trakcie leczenia, a leki zmieniane, jeśli zachodzi potrzeba. Leczenie trwa około 10 dni.
Literatura:
|
|
|
|
|
|
