Malaria

Malaria

Malaria (ang. malaria), znana również jako „zimnica” jest chorobą tropikalną, która zwykle występuje w strefach okołorównikowych. To parazytoza wywoływana przez jednokomórkowe pierwotniaki Plasmodium - zarodźce. Jej objawy początkowo są niecharakterystyczne i lekceważone, przez co malaria może zostać rozpoznana za późno, co pogarsza rokowanie. Malarię należy podejrzewać u wszystkich osób, które przechodzą gorączkę, po tygodniu (do kilku miesięcy) od ekspozycji na pierwotniaki np. ukąszenie przez komara na wakacjach w rejonie endemicznym. Każda z osób, która została zainfekowana Plasmodium, niebędąca mieszkańcem stref zagrożonych malarią wymaga intensywnego leczenia preparatami przeciwmalarycznymi. Ludność zamieszkująca stale te tereny ma przystosowany układ odpornościowy do zwalczania inwazji, co jest widoczne w możliwych kilkukrotnych zachorowaniach w ciągu życia [1].

Przyczyny malarii

Najczęściej malarię u ludzi wywołują następujące zarodźce: Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty) i Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy). Ponadto za wystąpienie malarii odpowiedzialne są inne rodzaje pasożyta, takie jak Plasmodium malariae (zarodziec pasmowaty) i Plasmodium ovale (zarodziec owalny). Sporadycznie notowano również przypadki zarażenia Plasmodium konwlesi (zarodziec małpi), który wywołuje malarię odzwierzęcą (Azja południowo-zachodnia)[1][2].

Dane epidemiologiczne

Malaria zalizana jest do najczęściej występujących na świecie chorób zakaźnych o etiologii pasożytniczej [3]. Ponad 40% populacji świata zamieszkuje rejony endemiczne malarii. Szacuje się, że każdego roku zachoruje od 300 do 500 milionów osób, a 1,5 do 2,7 milionów umiera z powodu malarii [4].

Według danych WHO z końca roku 2017 kontrola epidemiologiczna malarii utknęła w martwym punkcie przez ostatnie lata, ponieważ w 2016 r. odnotowano około 216 milionów przypadków choroby, co stanowiło wzrost o około 5 milionów przypadków w porównaniu z rokiem 2015. Wtedy też liczba zgonów z powodu malarii wyniosła 445 000 – czyli tyle samo co w roku 2015 [5].

Najwięcej przypadków choroby notuje się w zachodniej Afryce, na południe od Sahary; w Kenii, Tanzanii, krajach azjatyckich, Papui-Nowej Gwinei, Wyspach Salomona, Ameryce Środkowej i Południowej. Warto wspomnieć, że od roku 2011 opisano przypadki lokalnych zachorowań na malarię również na kontynencie europejskim – w Grecji [6].

Wektor i drogi zarażenia

Malaria stanowi zagrożenie zdrowia dla ¼ populacji świata. Szczególnie wrażliwymi na zarażenie są małe dzieci (szczególnie poniżej 5. roku życia), kobiety ciężarne, a także niezaszczepieni podróżnicy [7]. Do zakażenia dochodzi zwykle podczas ukąszenia przez komara, transfuzje krwi od zainfekowanej osoby, czy też drogą wertykalną (z matki na płód), co skutkuje przedostaniem się form inwazyjnych Plasmodium do krwiobiegu  człowieka [1].

Wektorem zakażenia jest samica komara widliszka z rodzaju Anopheles, który najczęściej jest spotykany na wysokości do 2000 m n.p.m. w rejonach endemicznych. Wyjątkowo może występować powyżej 2000 m n.p.m. (np. Erytrea, Tanzania, Afganistan, Boliwia, Etiopia czy Pakistan) [7].

W warunkach wilgotnych, przy temperaturze otoczenia powyżej 30°C, cykl rozwojowy komara widliszka wynosi 7 dni. W niższych temperaturach cykl ten jest spowolniony lub zahamowany, co również dotyczy cyklu rozwojowego Plasmodium [7].

Cykl rozwojowy Plazmodium – w dużym skrócie

W organizmie komarów widliszków zachodzi sporogonia – faza płciowa cyklu rozwojowego Plasmodium. Ukąszenie zainfekowanej osoby przez komara skutkuje przedostaniem się pasożytów Plasmodium (gametocyty męskie i żeńskie) do organizmu komara, gdzie, łącząc się ze sobą, tworzą zygotę. Zygota powiększa się i nabiera zdolności ruchowych, stając się ookinetą, która po wniknięciu w ściany żołądka zmienia się w oocystę. Oocysta ulega licznym podziałom, czego skutkiem jest powstanie sporozoitów – form Plasmodium inwazyjnych dla człowieka. Migrują one do gruczołów ślinowych samic komarów, aby podczas ukąszenia przedostać się do krwiobiegu człowieka, gdzie kończy się faza płciowa cyklu rozwojowego zarodźców [1][3].

W ciele człowieka rozpoczyna się faza bezpłciowa cyklu rozwojowego – zwana schizogonią. Sporozoity drogą naczyń włosowatych przedostają się do układu krwionośnego, gdzie pozostają około pół godziny. Następnie, te, które nie zostaną zniszczone przez reakcję immunologiczną, wędrują do komórek wątroby. Tam odbywa się tzw. schizogonia wątrobowa, trwająca około dwóch tygodni. Sporozoity ulegają wtedy podziałom w hepatocytach, tworząc schizonty wątrobowe, a z tych powstają merozoity. Merozoity wnikają do krwinek czerwonych, gdzie powstają pierścieniowate trofozoity (schizogonia krwinkowa), a struktura komórki krwinki zostaje zaburzona. Następnie dochodzi do przemiany trofozoitów w schizonty  krwinkowe wypełniające prawie cały erytrocyt. Formy dojrzałe schizontów pękają, czego skutkiem jest uwolnienie kolejnych merozoitów i następne schizogonie krwinkowe. Na ogół pełny cykl krwinkowy trwa dwie doby, a po kilku-kilkunastu takich cyklach z niektórych merozoitów wytworzone zostają gametocyty męskie i żeńskie, które przedostając się do aparatu kłująco-ssącego komara po ukąszeniu – znów rozpoczną sporogonię [1][3].

Warto nadmienić, że w przypadku Plasmodium vivax i ovale część merozoitów wnika do komórek wątrobowych, gdzie utworzą hipnozoity. Ich aktywność może zostać wzbudzona nawet do kilku lat po ukąszeniu, powodując nawrót malarii [1][2].

Objawy malarii

Objawy malaryczne ujawniają się po okresie wylęgania choroby, czyli schizogonii wątrobowej (od kilku dni, do dwóch tygodni) i jednym cyklu schizogonii krwinkowej (około 48 godzin). Na ogół jest to okres powyżej 7 dni. Wystąpienie objawów w czasie krótszym od 7 dni wyklucza to rozpoznanie. Podróżnicy w zdecydowanej większości chorują w pierwszym miesiącu po powrocie z kraju tropikalnego, ale choroba może rozwinąć się nawet do kilku miesięcy po ekspozycji nawet pomimo stosowania działań prewencyjnych. Malarię sierpowatą należy podejrzewać w każdym przypadku niewyjaśnionej gorączki w okresie pomiędzy siódmym dniem po pierwszym możliwym narażeniu na malarię a trzecim miesiącem (lub później) po ostatnim możliwym narażeniu [2].

Najcięższą postać malarii wywołuje Plasmodium falciparum, którą określa się również jako malarię złośliwą. Przebieg kliniczny zarażenia jest zmienny, a objawy obejmują: gorączkę, dreszcze, bóle głowy, bóle i osłabienie mięśni, kaszel, wymioty, biegunkę i bóle brzucha. Pozostałe objawy wynikają z niewydolności wielonarządowej, jako powikłania inwazji pasożytniczej. Zaliczamy do nich: ostrą niewydolność nerek, obrzęk płuc, niewydolność krążeniowo-oddechową, wstrząs, kwasicę, niedokrwistość w wyniku rozpadu erytrocytów, ciężkie zaburzenia krzepnięcia np. skaza krwotoczna, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego; hipersplenizm (niszczenie zarażonych i zdrowych erytrocytów oraz płytek krwi) napady drgawkowe ugólnione, uszkodzenia ogniskowe mózgu, śpiączkę (malaria mózgowa spowodowana zajęciem ośrodkowego układu nerwowego przez pasożyty) i śmierć [1][2].

Początkowe objawy malarii nie są charakterystyczne i zwykle przypominają infekcję grypową. Wyróżnia się trzy fazy objawów:

  • faza zimna (w której dominuje ogólne złe samopoczucie, bóle głowy, mięśni, dreszcze i przejmujące uczucie zimna),
  • faza gorąca (z gorączką powyżej 40°C, z towarzyszącymi bólami głowy, nudnościami, wymiotami, biegunkami, żółtaczką, suchością błon śluzowych i skóry, bólami brzucha spowodowanymi powiększeniem wątroby i śledziony oraz zaburzenia świadomości aż do śpiączki),
  • faza ustępowania objawów (gwałtowny spadek temperatury ciała wraz ze zlewnymi potami), a jeśli nie wystąpiły powikłania malarii – do całkowitego wycofania objawów w ciągu kilku tygodni [1]

Gorączka malaryczna występuje cyklicznie jako:

  • trzeciaczka – co 48 godzin w przypadku Plasmodium vivax i ovale,
  • czwartaczka – co 72 godziny w przypadku zarażenia Plasmodium malariae,
  • nieregularna – Plasmodium falciparum [1].

Diagnostyka choroby

Wczesne rozpoznanie warunkuje przeżycie i lepsze rokowanie, ponieważ szybkie wdrożenie właściwego leczenia jest bardziej skuteczne. Stąd też kładzie się nacisk na rzetelne badania lekarskie po powrocie z krajów tropikalnych oraz szybkie reagowanie w razie wystąpienia objawów wskazujących na malarię [3]. Malaria sierpowata może być śmiertelna, jeśli leczenie zostanie opóźnione o ponad 24 godziny od wystąpienia objawów klinicznych [2].

Podstawowym badaniem umożliwiającym rozpoznanie jest tzw. badanie grubej kropli krwi z barwieniem odczynnikiem Giemzy [4][8]. Gatunek zarodźca oznaczany jest rozmazem cienkim kropli krwi. Różnicowanie gatunków powinno być wykonywane przez doświadczonych diagnostów wiele razy w ciągu kilku dni [1][8].

Istnieje również możliwość wykonania szybkich testów immunochromatograficznych, jednak są nieczułe, a ujemny wynik nie przesądza o wykluczeniu zarażenia. Metodą potwierdzającą malarię jest PCR [1][8].

W badaniach dodatkowych stwierdza się m.in. cechy niedokrwistości (obniżenie liczby erytrocytów), trombocytopenii (obniżenie płytek krwi) i hiperbilirubinemii (wysoki poziom bilirubiny) [1].

Możliwości leczenia

Choroba może zostać całkowicie wyleczona, jeśli szybko zostanie wdrożone leczenie skierowane przeciwko zarodźcom malarii. Najlepiej, gdy pacjent z podejrzeniem choroby zgłosi się do ośrodków medycyny tropikalnej. Według zaleceń WHO, leczenie powinno polegać na łączeniu kilku leków o działaniu przeciwmalarycznym np. artemizyna lub jej pochodne z innymi preparatami (metoda ACT - ang. artemisinin-based combination therapies)[1]. Niepowikłaną malarię leczy się następującymi kombinacjami leków:

  • artemether/lumefantrine
  • dihydroartemisinin/piperaquine
  • artesunate/amodiaquine
  • artesunate/sulfadoxine-pyrimethamine
  • artesunate + meflochina
  • artesunate + doksycyklina lub klinadamycyna
  • atovaquone/proguanil
  • chinina + doksycyklina lub klindamycyna
  • chlorochina + prymachina [1][5]

Jeśli pacjent przyjmował chemioprofilaktykę, wówczas należy zastosować inny preparat przeciwmalaryczny [1]. Dobór leków jest uzależniony od stanu pacjenta, dynamiki objawów oraz dostępności preparatów w kraju. Leczenie ciężkich postaci choroby powinno odbywać się w szpitalu [5].

Wspomagająco, zaleca się wyrównywanie niedoborów płynowo-elektrolitowych, działania przeciwgorączkowe, przeciwdrgawkowe, przeciwbólowe i inne w zależności od potrzeb (transfuzje krwi, dializy, wentylacja mechaniczna, intensywna terapia). Warto wspomnieć, że u niektórych pacjentów po wyleczeniu mogą pozostać trwałe uszkodzenia układu nerwowego, które będą objawiać się jako zaburzenia zachowania, nastroju, czy też pamięci. Niestety, malaria o ciężkim przebiegu kończy się zgonem w 20% przypadków [2][5].

Szczegóły dotyczące diagnostyki i leczenia malarii:

Wojskowy Instytut Medyczny Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej

Środki ostrożności – ABCD

A-ware from a risk – czyli świadomość ryzyka malarii, okresu inkubacji choroby oraz możliwości wystąpienia objawów w późniejszym okresie od ekspozycji,

B-itten by mosquitos – zapobieganie ukąszeniom przez komary, szczególnie w porze świtu lub wieczora (stosowanie skutecznych repelentów, odzieży, moskitier)

C-hemoprophylaxis – chemioprofilaktyka według zaleceń lekarza lub zakup leków na podróż dla osób często wyjeżdzających w rejony endemiczne w celu uniknięcia ostrej malarii (wykaz według krajów: Centers for Disease Control and Prevention 2018)

D-iagnosis – szybka diagnoza i podejrzenie malarii, jeśli gorączka rozwinie się tydzień lub później (nawet po kilku miesiącach) po powrocie z rejonów endemicznych [5]

CIEKAWOSTKA

Przypuszcza się, że mutacja genu G6PD powodująca fawizm i  niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej może chronić niektórych ludzi przed malarią, ponieważ obniżenie funkcjonalnej dehydogenazy G6P wydaje się utrudniać wnikanie Plasmodium vivax do czerwonych krwinek. Warto wiedzieć, że niedobór G6P występuje częściej w rejonach endemicznych malarii [9].

Opracowano na podstawie:

  1. WIM. Medycyna Tropikalna. Malaria: http://www.medycynatropikalna.pl/chorobazakazna/8/malaria Dostęp z dn. 3.08.2018
  2. WHO. ITH 2014. Chapter 7: http://www.who.int/ith/ITH_chapter_7.pdf Dostęp z dn. 5.082018
  3. Deryło A. Parazytologia i akaroentomologia medyczna. Podręcznik dla studentów, nauczycieli akademickich, lekarzy praktyków i pracowników laboratoriów diagnostycznych. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa 2011
  4. Kathryn N. SuhKevin C. KainJay S. Keystone. Malaria. CMAJ. 2004 May 25; 170(11): 1693–1702.
  5. World Malaria Report 2017. World Health Organization. Luxemburg 2017
  6. Malaria in Grece: http://www.iph.mk/en/malaria-in-greece/ Dostęp z dn. 5.08.2018
  7. WHO. Malaria: http://www.who.int/features/factfiles/malaria/en/ Dostęp z dn. 7.08.2018
  8. Raghuveer C. V, Mangala Goneppanavar. Labolatory diagnosis of malaria, a review. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences.Volume1. Issue 4. October – 2012: 453-462
  9. National Organization for Rare Disorders. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. 2017
Zespół Joubert (ang. Joubert syndrome) to rzadko występujące zaburzenie neurorozwojowe obejmujące mózg i pień mózgu. Z uwagi... czytaj więcej
  Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix   Pewien młody, żonaty Meksykanin – nazwijmy g... czytaj więcej
Aborcja to temat na wielu polach kontrowersyjny. Chociaż w ostatnim czasie dyskusje, szczegolnie w mediach, skupiają się głów... czytaj więcej
Malaria (ang. malaria), znana również jako „zimnica” jest chorobą tropikalną, która zwykle występuje w strefach okołorównikow... czytaj więcej