Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix

Gruźlica – przewlekła, ziarniniakowa, wolno postępująca choroba, najczęściej atakująca płuca – towarzyszy ludzkości od bardzo dawna. Bakteria powodująca gruźlicę (prątek gruźlicy, Mycobacterium tuberculosis), podobna do tej, która występuje i wykrywana jest obecnie, oddzieliła się od swego przodka najprawdopodobniej jakieś 20 do 15 tysięcy lat temu. Oznaki wskazujące na gruźlicę identifikowano już w mumiach egipskich sprzed kilku tysięcy lat. Gruźlica wspomniana jest – pod starohebrajską nazwą schachepheth – w Księdze Powtórzonego Prawa i Księdze Kapłańskiej Starego Testamentu. Istnieją pochodzące sprzed ponad dwóch-trzech tysięcy lat indyjskie i chińskie teksty opisujące gruźlicę. Znana była także w starożytnej Grecji pod nazwą phthisis (stąd późniejsza nazwa lekarzy ftyzjatrów, którzy zajmowali się chorymi na tę chorobę), a objawy jej opisywał Hipokrates.

Dane na temat gruźlicy w średniowiecznej Europie są nieco fragmentaryczne. Najciekawszym, wówczas i później, zjawiskiem dotyczącym tej choroby jest wiara, że monarcha jest w stanie uleczyć chorego, nakładając nań swoje królewskie dłonie. W ciągu tych wszystkich epok starano się oczywiście badać, co to za straszliwa i groźna choroba zabija ludzi. Naszą wiedzę o gruźlicy mocno wzbogacili: francuski lekarz René Laennec (ten sam, który wynalazł stetoskop), który to na początku XIX wieku intensywnie zajmował się patofizjologią schorzenia (nie bez znaczenia jest fakt, że dysponował ogromnym materiałem badawczym, jako że epidemia gruźlicy szalała wówczas w Europie, a ludzie padali jak muchy), a przede wszystkim niemiecki lekarz i mikrobiolog Robert Koch. Koch w 1882 roku zidentyfikował czynnik etiologiczny gruźlicy, zajmował się też jej patologią, a także leczeniem (przy okazji w ogóle kładzenia podwalin pod nauki zajmujące się chorobami zakaźnymi). W 1905 roku otrzymał Nagrodę Nobla za badania nad gruźlicą.

W tamtych czasach chorowanie na gruźlicę uznawane było często za niezwykle romantyczne. George Byron, który sam nie chorował, mawiał:

„Chciałbym zachorować na gruźlicę. Damy zachwycałyby się mną wówczas: ach, popatrzcie na tego biednego Byrona, jak interesująco wygląda umierając.” Piękno błyszczących oczu swej chorującej na gruźlicę bohaterki opisywała Emily Brontë. Także Magdalena Samozwaniec pisała: „Zdrowi mężczyźni kochali się w interesujących gruźliczkach lub też odwrotnie i takie tragiczne pary spotykało się spacerujące wolno po dolinkach lub wysiadujące u Karpowicza. Gruźlica była chorobą poetyczną, chorobą dusz wyższych, chorobą pisarzy, poetów i malarzy.” [Maria i Magdalena]

Wróćmy jednak na ziemię i zmierzmy się z aktualną sytuacją i aktualnym stanem wiedzy na temat gruźlicy. Gruźlica znajduje się w pierwszej dziesiątce na liście przyczyn zgonów ludzi na całym świecie, a spośród chorób zakaźnych jest zgonów główną przyczyną. W 2017 roku 10 milionów ludzi zachorowało, a ponad półtora miliona zmarło na gruźlicę. Jedna czwarta ludzkości zakażona jest prątkiem gruźlicy, czyli ma gruźlicę latentną (uśpioną). Oznacza to, że osoby te nie chorują, nie rozprzestrzeniają zarazków, ale w jakimś momencie swego życia mogą na tę gruźlicę zapaść (stanie się tak w przypadku 5-15% zakażonych), i w konsekwencji tego umrzeć (45% chorych, bez dodatkowego zakażenia wirusem HIV), jeśli nie będą odpowiednio leczone. Gruźlica jest główną przyczyną zgonów u ludzi zakażonych HIV – chorzy tacy mają nawet czterdziestokrotnie większą szansę zachorowania na gruźlicę niż osoby bez infekcji HIV, a bez terapii niemal wszyscy umrą. Deadly co-infection – tak mawiano o zakażeniu prątkiem współistniejącym z zakażeniem HIV.

„— Nic specjalnie nowego... To czym nas dziś uraczył, to czysta chemia — odpowiedział Joachim pokonując opór wewnętrzny. — Krokowski mówił, że odgrywa „przy tym” rolę raczej zatrucia, samozatrucia organizmu: pewna nie znana jeszcze, krążąca w ciele substancja ulega rozkładowi, a produkty tego rozkładu działają odurzająco na niektóre ośrodki rdzenia pacierzowego zupełnie tak samo, jak przy nałogowym wprowadzaniu w organizm obcych substancji trujących, morfiny lub kokainy. — I od tego dostaje się wypieków na twarzy! — powiedział Hans Castorp. —  No, no, to ciekawe. Czego też on nie wie, ten mądrala!” [Tomasz Mann, Czarodziejska góra]

Dzięki innemu mądrali, Robertowi Kochowi, wiemy obecnie, że gruźlica powodowana jest przez bakterię Mycobacterium tuberculosis. M. tuberculosis jest częścią tzw. M. tuberculosis complex (grupy prątków gruźliczych), do którego należą również inne gatunki mykobakterii, zdolne wywoływać objawy gruźlicy u ludzi. Ze względu za zawartość kwasów mykolowych w ścianie komórkowej, drobnoustrój ten nie bardzo daje się barwić metodą Grama, stąd w użyciu są inne metody barwienia, np. metoda Ziehla-Neelsena. M. tuberculosis jest bakterią tlenową, nieruchliwą, niewytwarzającą ani otoczki, ani przetrwalników. Należy do fakultatywnych drobnoustrojów wewnątrzkomórkowych. Rośnie na podłożach sztucznych, ale wzrost ten jest bardzo powolny. W diagnostyce gruźlicy używa się różnorodnych metod, wliczając w to barwienie bezpośrednie, a także hodowlę (ponieważ jednak klasyczna hodowla na podłożu Löwensteina-Jensena, ze względu na rzadkie podziały komórek bakteryjnych, trwa bardzo długo, obecnie powszechnie stosowane są inne podłoża, na których wzrost bakterii można wykryć szybciej), jak również metody biologii molekularnej.

Ryc. 1. Pająk symbolizujący gruźlicę łapie ludzkość w swą złowrogą sieć.
Plakat włoskiego Czerwonego Krzyża, litografia, autor: Basilio Cascella, około 1920 roku
(Źródło: Wikimedia Commons, Creative Commons Attribution 4.0 International).

Ryc. 2. Z lewej: Robert Koch, laureat Nagrody Nobla za badania nad gruźlicą (domena publiczna). W środku: M. tuberculosis zabarwione metodą Ziehla-Neelsena. Prątki gruźlicy, bakterie kwasooporne, barwią się na czerwono (CDC/Dr. George P. Kubica, domena publiczna). Z prawej: kolonie M. tuberculosis (CDC/Dr. George Kubica, domena publiczna).

Gruźlicę daje się wyleczyć odpowiednią terapią, w przypadku gruźlicy nieopornej na leki wyleczenie dotyczy 95-97% przypadków. Jest to zawsze terapia długotrwała, skojarzona, z użyciem kilku leków, ważna jest także współpraca pacjenta. Leki pierwszego rzutu to: izoniazyd, ryfampicyna, streptomycyna, pyrazynamid i etambutol. Standardowo, jeśli pacjent zakażony jest wrażliwymi na leki prątkami, w fazie pierwszej, dwumiesięcznej, zażywa najczęściej 4 leki – izoniazyd, rifampicynę, pyrazynamid i etambutol. Potem przechodzi do drugiej, czteromiesięcznej fazy z użyciem dwu leków – izoniazydu i rifampicyny. Schematy mogą różnić się w zależności od indywidualnych chorych. Jeśli jednak leki pierwszego rzutu nie pomagają, sięga się po drugą grupę leków – leki drugiego rzutu. Należą do nich np.: kapreomycyna, amikacyna, kanamycyna i fluorochinolony: lewofloksacyna, cyprofloksacyna.

Narastającym obecnie problemem terapeutycznym jest MDR-TB czyli gruźlica wielolekooporna (multi-drug resistant tuberculosis, oporna jest na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, czyli na izoniazyd i rifampicynę), jak również XDR-TB (extensive drug resistant tuberculosis, charakteryzująca się opornością na izoniazyd, rifampicynę oraz na przynajmniej jeden z fluorochinolonów oraz na przynajmniej jeden z leków podawanych dożylnie). Statystyki wyleczeń pacjentów z MDR-TB i XDR-TB wynoszą odpowiednio: 50-60% i 30-50%.

Prątki gruźlicy przenoszą się między ludźmi przez kaszel lub kichanie. Wystarczy wchłonięcie bardzo niewielkiej liczby drobnoustrojów, aby doszło do zakażenia. Większość osób, szczególnie z normalnie działającym układem odpornościowym, po takim zdarzeniu nie zachoruje. Prątki powędrują do płuc, wywołają reakcję zapalną i zostaną pochłonięte przez makrofagi znajdujące się w pęcherzykach płucnych. Powstanie swego rodzaju równowaga między drobnoustrojem, a zarażanym organizmem: makrofagi ograniczą wędrówkę bakterii, ale też posłużą bakteriom jako ochrona przed układem immunologicznym. Nagromadzenie makrofagów (a także innych komórek układu odpornościowego) spowoduje powstanie ziarniniaków – charakterystycznych zmian w przebiegu gruźlicy, z typową serowatą martwicą w środku. Jeśli organizm człowieka jest w stanie w tym momencie zahamować rozwój choroby, gruźlica ulega latencji. U niektórych z tych osób choroba może, na przykład po latach od zakażenia, ulec reaktywacji. Czynnikami sprzyjającymi reaktywacji są: zakażenie HIV, cukrzyca, niedożywienie, bezdomność, uzależnienie od alkoholu, palenie papierosów, nowotwory, czy upośledzenie funkcji układu immunologicznego z innego powodu.

Gruźlica zazwyczaj manifestuje się jako gruźlica płuc (85% przypadków), co objawia się długotrwałym kaszlem, bólami w klatce piersiowej, krwiopluciem, a także utratą wagi ciała, zmęczeniem, brakiem apetytu, gorączką i poceniem w nocy. Prątki mogą jednak rozprzestrzenić się po całym ciele (szczególnie u osób z obniżoną odpornością i u małych dzieci) i zająć dowolny narząd – często są to węzły chłonne, układ pokarmowy, układ moczowo-płciowy, nadnercza czy kręgosłup. Bardzo groźnymi postaciami gruźlicy pozapłucnej są: gruźlica prosówkowa (postać rozsiana, stanowi około 2% przypadków gruźlicy, nazwa jej pochodzi od obrazu płuc w badaniu rentgenowskim, kiedy to widać mnóstwo maleńkich zmian, przypominających ziarna prosa; jest praktycznie zawsze śmiertelna przy braku leczenia), a także gruźlicze zakażenie układu nerwowego, szczególnie gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Ryc. 3. Z lewej: gruźlica prosówkowa, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (źródło: Benjamín Herreros, Isabel Plaza, Rebeca García, Marta Chichón, Carmen Guerrero and Emilio Pintor, Wikimedia Commons, Creative Commons Attribution 4.0 International). Z prawej: gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (źródło: Komolafe, M., Sunmonu, T., Esan, O., Wikimedia Commons, Creative Commons Attribution 2.0 Generic).

„Pan zapewne od razu czuł się oszołomiony — ciągnął dalej radca Behrens. — To są jady rozpuszczalne, wytwarzane przez bakterie, i one to działają oszałamiająco na centralny układ nerwowy, rozumie pan, od tego właśnie dostaje się wypieków na twarzy.” [Tomasz Mann, Czarodziejska góra]

Gruźlicze zakażenie układu nerwowego

Gruźlicze zakażenie układu nerwowego to niestety nie tylko wypieki na twarzy. Jest to przede wszystkim bardzo niebezpieczna, wyniszczająca, potencjalnie śmiertelna choroba, stanowiąca 1% wszystkich przypadków gruźlicy, a między 5 a 10% przypadków gruźlicy pozapłucnej. Wczesne rozpoznanie i włączenie terapii (zwykle trwającej przynajmniej 10 miesięcy) jest konieczne dla uniknięcia wysokiej śmiertelności. Połowa pacjentów, u których leczenie rozpoczęto zbyt późno, umrze. Czynnikami ryzyka rozwinięcia gruźliczej infekcji układu nerwowego są przede wszystkim współistniejące zakażenie wirusem HIV, ale także młody wiek pacjentów (dzieci, szczególnie poniżej 5. roku życia, są podatne na tę formę choroby).

Prątki gruźlicy dostają się do układu nerwowego zwykle drogą krwi, stąd powiązanie zakażenia w tym miejscu z gruźlicą prosówkową. W zależności od tego, jak głęboko przenikną i jak będzie przebiegała ich penetracja w głąb kolejnych części układu nerwowego – objawy ataku mogą być bardzo różne. Zwykle gruźlica układu nerwowego objawia się jako: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlicze encefalopatie, gruźlicze waskulopatie (zmiany w naczyniach), utworzenie gruźliczaka (tuberculoma) lub licznych gruźliczaków, a także powstanie ropnia mózgu; zajęty może zostać także rdzeń kręgowy i opony rdzeniowe.

Gruźlicza infekcja układu nerwowego zwykle zaczyna się niespecyficznie, bólami głowy, gorączką, wymiotami. Następnie dojść może do: zaburzeń świadomości, porażeń nerwów czaszkowych, korowych objawów ogniskowych, dobrze wyrażonych objawów oponowych, drgawek, zaburzeń psychicznych, zaburzeń widzenia, kłopotów z mową, porażeń kończyn, wodogłowia. Pojawić się mogą procesy zapalne w obrębie naczyń, zakrzepy, udary niedokrwienne i krwotoczne, neuropatie, a także zaburzenia oddychania, wyniszczenie i śpiączka. Nawet po zastosowaniu optymalnej terapii i wyleczeniu (nie tylko z użyciem odpowiednich antybiotyków, ale i innych leków, a także z wykorzystaniem interwencji chirurgicznych) notuje się deficyty neurologiczne, deficyty procesów poznawczych i zmiany w układzie nerwowym pacjentów.

Dlatego też, ze względu właśnie na te tak groźne postaci gruźlicy, jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicę prosówkową, stosuje się szczepienia. Szczepionka BCG (Bacillus Calmette–Guérin), szczepionka zawierająca żywe, pozbawione zjadliwości prątki bydlęce Mycobacterium bovis, nie ma najwyższej skuteczności w ogóle i słabo chroni przed gruźlicą płuc. Natomiast skutecznie zabezpiecza właśnie przed gruźlicą prosówkową oraz gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. To jest główna przyczyna, dla której szczepionkę BCG nadal stosuje się w wielu krajach i nie kwestionuje jej wartości. Istotne jest to również dlatego, że gruźlica prosówkowa i gruźlicze zapalenie opon zagrażają szczególnie pacjentom poniżej 5. roku życia i w tej grupie wiekowej obarczone są dużym ryzykiem zgonu. W Polsce, według Kalendarza Szczepień na rok 2019, dzieci po urodzeniu szczepi się jedną dawką przed wypisaniem ich z oddziału neonatologicznego. Szczepionka BCG jest bezpieczna. Ewentualne niepożądane efekty poszczepienne zdarzają się, ale są na ogół łagodne, i zwykle wynikają z nieprawidłowego podania szczepionki. Ważna jest też poprawna kwalifikacja dziecka do szczepienia.

Według specjalistów, z masowych szczepień BCG można zrezygnować, jeśli zapadalność na gruźlicę płuc wynosi w danym kraju poniżej 5 przypadków na 100 000 ludzi. Polska nie spełnia tego kryterium, w 2017 zapadalność ta wynosiła 15 na 100 000 osób. Kiedy wyżej wymieniony wskaźnik uda się osiągnąć, będzie można rozważyć odstąpienie od masowych szczepień z użyciem szczepionki BCG. Być może będzie wówczas dostępna nowa, lepsza szczepionka.

Literatura:

1. Daniel TM. The history of tuberculosis. Respiratory Medicine 2006; 100: 1862–1870

2. Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis. Lancet 2011; 378: 57–72

3. Dheda K et al. Tuberculosis.  Lancet 2016; 387: 1211-26

4. Taheri MS et al. Central Nervous System Tuberculosis: An Imaging-Focused Review of a Reemerging Disease. Radiology Research and Practice 2015; Article ID 202806

5. Cherian A, Thomas SV. Central nervous system tuberculosis. African Health Sciences 2011; 11: 116-127

6. Bloom BR et al. Tuberculosis. In: Holmes KK, Bertozzi S, Bloom BR, Jha P, editors. Major Infectious Diseases. 3rd edition. Washington DC, 2017

7. Houben RMGJ, Dodd PJ. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLOS Medicine2016; 13(10): e1002152