Zespół Joubert

Zespół Joubert

Zespół Joubert (ang. Joubert syndrome) to rzadko występujące zaburzenie neurorozwojowe obejmujące mózg i pień mózgu. Z uwagi na dużą zmienność kliniczną nawet w obrębie jednej rodziny, zespół jest trudny do rozpoznania. Jego rozpowszechnienie zostało oszacowane pomiędzy 1: 100 000 a 1 : 80 000 noworodków [1]. Jednakże dane te mogą być zaniżone z powodu niediagnozowania zespołu. Do cech charakterystycznych zaburzenia zalicza się hipotonię mięśniową, opóźnienie rozwoju i niepełnosprawność intelektualną, którym towarzyszy znamienny obraz śródmózgowia w rezonansie magnetycznym przedstawiający objaw zęba trzonowego (ang. molar tooth sign; wydłużone górne szczyty móżdżku przypominające rysunek zęba trzonowego lub zęba mądrości, co wynika z hipoplazji robaka i zaburzeń rozwojowych pnia mózgu)[2]. Z uwagi na etiologię zespołu, pozostaje on niewyleczalny. Proponowane leczenie ma na celu podtrzymanie i utrzymanie stanu zdrowia [3].

Przyczyny zespołu Joubert

Znanych jest ponad 30 genów, których mutacje są związane z wystąpieniem zespołu Joubert np. AHI1, B9D1, ZFN423. Geny te zawierają instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białek, które odgrywają dużą rolę w formowaniu się rzęsek pierwotnych, odpowiedzialnych za wykrywanie środowiska i sygnalizację komórkową. Biorą też udział w odbieraniu wrażeń zmysłowych i kierowaniu ich do mózgu. Ponadto znajdują się w takich narządach jak wątroba i nerki, gdzie warunkują prawidłową budowę i funkcjonowanie komórek [1].

Mutacje w tych genach będą zatem skutkować powstaniem wadliwych rzęsek pierwotnych, czego rezultatem jest zaburzenie chemicznej sygnalizacji komórkowej podczas rozwoju, co obserwuje się w objawach zespołu [1].

Należy pamiętać, że mutacje związane z etiologią zespołu Joubert dotyczą 60-94% pacjentów z tym rozpoznaniem. W pozostałych przypadkach przyczyna zespołu jest nieznana. Mutacje te są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny lub w sprzężeniu z chromosomem płci. Ponadto są częściej notowane w populacjach: aszkenazyjskiej, francusko-kanadyjskiej i huteickiej [1][4].

Objawy i postacie zespołu

U niemowląt występuje obniżenie napięcia mięśniowego, a w kolejnych latach życia niezborność ruchowa. Charakterystyczne jest także opóźnienie rozwoju i niepełnosprawność intelektualna różnego stopnia. Ponadto u dzieci pojawia się hiperwentylacja i bezdechy związane z anomaliami pnia mózgu, jak również oczna apraksja ruchów i oczopląs, który ustępuje wraz z wiekiem [3].

Do cech dysmorficznych twarzy dziecka z zespołem Joubert zaliczamy: szerokie, wydatne czoło; łukowate brwi; opadanie powiek; szeroko rozstawione oczy; niskoosadzone uszy oraz trójkątny kształt ust [1].

W przebiegu zespołu Joubert stwierdzane są również wady oczu jak zwyrodnienie siatkówki i szczelina oka; nerek np. wielotorbielowatość, nefronoftyza – będąca przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u dzieci; zaburzenia funkcjonowania wątroby, wady szkieletowe np. dodatkowe palce u rąk i stóp oraz nieprawidłowości hormonalne. Z powodu wad rzęsek, które występują także w drogach oddechowych, często dochodzi do zapalenia oskrzeli i zatok oraz przewlekłego nieżytu nosa [1][3].

Objawy związane z zaburzeniami rozwoju mózgu są różnorodne i obejmują: zaburzenia kognitywne, apraksję mowy, nieprawidłowy zapis EEG  lub aktywność napadową, cechy autystyczne, nadpobudliwość, napady agresji  w okresie dojrzewania oraz zaburzenia emocjonalno-lękowe [4].

Wyróżniono osiem podtypów zespołu Joubert:

  • klasyczny,
  • z zajęciem siatkówki (zwyrodnienie siatkówki, włącznie z wrodzoną ślepotą Lebera),
  • z zaburzeniami nerkowymi (wielotorbielowatość, nefronoftyza),
  • oczno-nerkowy (zwyrodnienie siatkówki włącznie z wrodzoną ślepotą Lebera oraz nefronoftyzą),
  • z chorobą wątroby (wrodzone zwłóknienie wątroby),
  • z zespołem ustno-twarzowo-palcowym (hamartoma języka, wędzidełko ustne, polidaktylia),
  • z zajęciem obwodowych części kończyn i ciała modzelowatego mózgu (agenezja ciała modzelowatego, polidaktylia),
  • z zaciskającą dystrofią klatki piersiowej Jeune’a (dysplazja szkieletowa: krótkie żebra, mała klatka piersiowa, krótkie kończyny oraz torbielowata choroba nerek) [4].

Rozpoznanie zespołu jest trudne. W diagnostyce należy uwzględnić szczegółowy wywiad chorobowy i historię podobnych schorzeń w rodzinie oraz rzetelne badanie fizykalne z badaniem neurologicznym. Ponadto wykonywane są: rezonans magnetyczny, podstawowe badania laboratoryjne krwi oraz elektroencefalogram. Zalecana jest konsultacja neurologiczna, psychologiczna, okulistyczna, nefrologiczna, hepatologiczna i inne według potrzeb. Prenatalna diagnostyka genetyczna i nosicieli jest możliwa, jeśli znana jest mutacja powodująca chorobę w danej rodzinie [5].

Zespół Joubert należy podejrzewać w przypadku, gdy w MRI stwierdzono obraz zęba trzonowego, a w obrazie klinicznym występuje hipotonia mięśniowa u niemowlęcia (później ataksja) oraz opóźnienie rozwoju lub niepełnosprawność intelektualna [3].

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę:

Choroby z podobnym obrazem MRI:

  • zespół Cogana,
  • nefronoftyzia,
  • zwłóknienie wątroby.

Choroby z podobnym obrazem klinicznym:

  • ciężka dysplazja siatkówkowa,
  • zespół Dandy-Walkera,
  • zespół Meckela,
  • wszystkie podtypy zespołu Jouberta [4].

Możliwości leczenia

Na chwilę obecną zespół Joubert jest niewyleczalny, ale wdrażane są terapie wspierające i podtrzymujące. Dzieci powinny być pod opieką multidyscyplinarnego zespołu specjalistów, w tym doświadczonego pediatry, genetyka klinicznego, neurologa dziecięcego, okulisty, nefrologa oraz hepatologa. Należy wykonywać im regularne kontrole kierunku zaburzeń wątrobowych, nerkowych i wzrokowych, a także coroczne testy neuropsychologiczne i rozwojowe. Zaleca się wczesną interwencję terapeutyczną, terapię karmienia, fizjoterapię, wsparcie edukacyjne, wdrożenie programów dla niedowidzących [4].

W przypadku trudności z karmieniem może okazać się konieczne żywienie dziecka przez sondę lub gastrostomię. Jeśli dochodzi do zaburzeń oddechowych, stosowana jest tlenoterapia i leczenie stymulujące np. kofeiną. U dziecka bywa konieczne wykonanie tracheostomii i wentylowanie go respiratorem. Niewydolność nerek i zwłóknienie wątroby należy leczyć standardowo i unikać leków nefrotoksycznych oraz hepatotoksycznych [3][4].

Rokowanie w zespole zespołu Joubert jest zależne od stopnia niedorozwoju móżdżku, obecności poważnych zaburzeń nerkowych i wątrobowych. U niektórych dzieci występuje postać łagodna i wówczas przy dobrej kontroli choroby możliwe jest normalne przeżycie. Jeśli stopnień zaawansowania choroby jest wysoki, wówczas wskaźniki przeżycia obniżają się (zgon następuje do kilku lat po urodzeniu najczęściej z powodu niewydolności wielonarządowej lub oddechowej) [3][4].

Opracowano na podstawie.

  1. Genetic Home References. Joubert Syndrome: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/joubert-syndrome Dostęp z dn. 13.08.2018
  2. Radiopedia. Molar tooth sign: https://radiopaedia.org/articles/molar-tooth-sign-cns-1 Dostęp z dn. 13.08.2018
  3. Parisi M., Glass I. Joubert syndrome. GeneReviews 2017: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1325/ Dostęp z dn. 13.08.2018
  4. NORD. Joubert syndrome: https://rarediseases.org/rare-diseases/joubert-syndrome/ Dostęp z dn. 13.08.2018
  5. Espinos C., Palau F. Joubert syndrome. Orphanet. 2009: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=EN&Expert=475 Dostęp z dn. 13.08.2018
Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix Bohater dzisiejszej notki, paciorkowiec Streptoc... czytaj więcej
Gorączka Zika (ang. Zika fever) jest chorobą zakaźną, a czynnik wywołujący infekcję to wirus Zika (ang. Zika virus, ZIKV). Na... czytaj więcej
Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix Pierwszy grzyb – Cryptococcus gattii Pierwszym g... czytaj więcej
Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix Czy słyszeliście może o zabiegu zwanym „vaginal... czytaj więcej