Stwardnienie rozsiane i ciąża

Stwardnienie rozsiane i ciąża
Na łamach Neuropsychologii tematyka stwardnienia rozsianego (SM) była poruszana wielokrotnie. Czytelnik może zapoznać się z tekstami dotyczącymi pierwszych objawów stwardnienia rozsianego, diagnostyki i leczenia. Przydatne mogą być również teksty dotyczące rehabilitacji ruchowej czy zaburzeń seksualnych w tej chorobie. Ważną kwestią jest też często współwystępujący z SM zespół przewlekłego zmęczenia. W tym tekście chciałbym poruszyć tematykę związków między tą chorobą a ciążą.
 
Ryzyko rzutu w trakcie i po ciąży
 

Z polskojęzycznych artykułów naukowych udało mi się odnaleźć artykuł profesor Bartosik-Psujek i profesora Stelmasiaka (2006) o trafnym tytule „Trudne odpowiedzi na proste pytania”. W tym tekście poruszona została m.in. kwestia mniejszej ilości rzutów choroby podczas ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze, ale jednocześnie zwiększenie ilości rzutów w trzech miesiącach po porodzie (por. Confavreux i in. 1998, Salemi i in., 2004). W innym badaniu (Vukusic i in., 2004) wyróżniono czynniki ryzyka dla rzutu choroby w pierwszych trzech miesiącach po porodzie: zwiększony wskaźników rzutów w ciągu roku przed ciążą i w trakcie ciąży oraz większe zaburzenia neurologiczne na początku ciąży – rozumiane jako wynik na skali Kurtzkego (por. Kurtzke, 1983). Oznacza to, że im wyższe były wartości tych czynników, tym większa szansa na wystąpienie rzutu  w pierwszym trymestrze po urodzeniu. Na przykład jeden nawrót choroby w czasie ciąży może wiązać się z ryzykiem rzutu w pierwszych miesiącach po urodzeniu o 1,8 razy większym (od 1,1 do 3), niż gdyby ten  nawrót nie wystąpił. Za to karmienie piersią i znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu nie wpływały na wskaźnik występowania rzutów w okresie po narodzinach dziecka.
 
Najnowsze badania (Hughes i in., 2013) potwierdzają wzorzec z mniejszą ilością rzutów podczas ciąży i zwiększeniem ich występowania podczas pierwszych miesięcy po porodzie. Ci badacze wskazali również na to, że stosowanie leków na SM w okresie przed poczęciem zmniejszało o 45% ryzyko rzutu w pierwszych 3 miesiącach po porodzie. Mniejsza średnia ilość rzutów choroby rocznie również była czynnikiem chroniącym przed nawrotem w pierwszych miesiącach po urodzeniu.
 
Długoterminowy wpływ ciąży na przebieg choroby
 
W artykule sprzed roku Kanadyjscy naukowcy (Karp i in., 2014) opublikowali wyniki badania,  które polegało na zebraniu informacji o leczeniu prawie 700 kobiet z okresu 10 lat, z których około 250 urodziło dzieci, a około 420 nie. Ich obserwacje mogą wskazywać na to, że ciąża może łagodzić w kilku pierwszych latach przebieg choroby – rozumiany jako ilość nawrotów – i jej ciężkość – rozumianą jako ilość osób, które zostały na stałe niepełnosprawne. Jednak ich wyniki sugerują również, że w dłuższym okresie ciąża może przyczyniać się do częstszego przechodzenia SM z formy rzutowo-remisyjnej w formę wtórną-postępującą. Warto wspomnieć o ograniczeniach tego badania. Chociażby o tym, że  badanie miało charakter retrospektywny, czyli nie dało się zebrać całej dokumentacji medycznej dotyczącej pacjentek i nie dało się kontrolować zmiennych „okołoporodowych”: zmian w stylu życia i zachowaniach zdrowotnych, karmienia piersią, zmian w systemie odpornościowym związanych z ciążą.
 
Stwardnienie rozsiane i poród
 
W metaanalizie, badaniu podsumowującym wyniki wielu badań, sprzed kilku lat analizowano dane z ponad 13 000 ciąż kobiet chorujących na SM (Finkelsztejn i in., 2011) i jego wyniki wskazują na brak związku między chorobą a wynikiem porodu. Nie wykazano istotnie częstszego występowania mniejszej wagi urodzeniowej, poronień, przedwczesnych urodzeń, śmierci noworodka i wad rozwojowych. Wykazano różnice między różnymi regionami w częstości występowania cesarskiego cięcia, ale autorzy sugerują, że może być to związane z różnicami w obyczajowości czy religijności.
 
Przebieg ciąży a stosowanie interferonu
 
Ten często stosowany w Polsce lek pierwszego rzutu jest jednym z najlepiej przebadanych jeśli chodzi o zażywanie go w momencie poczęcia i podczas pierwszych tygodni ciąży (Borisow i in., 2014). Według metaanalizy Lu i współpracowników (2012) wpływ interferonu w pierwszych tygodniach ciąży na rozwój dziecka może wiązać się z niższą wagą i wzrostem przy urodzeniu i wcześniejszym porodem; za to nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka samoistnego poronienia czy wad rozwojowych.
 
Póki co, zdania lekarzy co do przerywania leczenia interferonem przy planowaniu ciąży są podzielone (por. Borisow i in., 2014). Część naukowców zaleca przerywanie leczenia odpowiednio wcześniej, inni zaś zalecają stosowanie interferonu do momentu kiedy ciąża nie zostanie potwierdzona, czyli zazwyczaj pierwszych tygodni rozwoju płodu. Więcej informacji, również dotyczących innych leków, można uzyskać z lektury cytowanego w tym akapicie artykułu. Należy również pamiętać o konsultowaniu swoich planów z lekarzami – neurologiem i ginekologiem!
 
Zalecenia i procedury lekarskie
 
Okazuje się, że w Stanach Zjednoczonych zalecenia lekarzy czy w ogóle informacje dotyczące planowania rodziny, które podają swoim pacjentkom ze stwardnieniem rozsianym są często bardzo różne, a nawet sprzeczne (Wundes i in., 2014).
 
Jedna z najbardziej uznanych polskich specjalistek od chorób demielinizacyjnych, przywoływana już w tym tekście prof. Bartosik-Psujek (2015), na łamach czasopisma NeuroPozytywni, poświęconego osobom chorym na SM, również pisze o braku konkretnych wytycznych, wynikających między innymi z nieistnienia odpowiednich badań, na przykład o wpływie leków na SM na przebieg ciąży. Zwraca uwagę na to, że – mówiąc kolokwialnie – wpadka nie jest powodem do tego, aby przerywać ciążę, wpadać w panikę i spodziewać się kłopotów w jej przebiegu. „SM w niczym nie ogranicza rodzicielstwa” - pisze pani profesor, a ja mogę dodać od siebie, że bardzo ważne jest konsultowanie się na bieżąco ze swoim lekarzami prowadzącymi – neurologiem i ginekologiem. 
 
Bibliografia:

- Bartosik-Psujek, H. (2015) To nie koniec świata, NeuroPozytywni, 12(1), 56.
- Bartosik-Psujek, H., & Stelmasiak, Z. (2006). Stwardnienie rozsiane–trudne odpowiedzi na proste pytania. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 40(5), 441-445.
- Borisow, N., Friedemann, P., & Dörr, J. (2014). Optimal management of multiple sclerosis during pregnancy: current perspectives. Degenerative Neurological & Neuromuscular Disease, 4, 111-21.
- Confavreux, C., Hutchinson, M., Hours, M. M., Cortinovis-Tourniaire, P., & Moreau, T. (1998). Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. New England Journal of Medicine, 339(5), 285-291.
- Finkelsztejn, A., Brooks, J. B. B., Paschoal, F. M., & Fragoso, Y. D. (2011). What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and metaanalysis of the literature. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 118(7), 790-797.
- Hughes, S. E., Spelman, T., Gray, O. M., Boz, C., Trojano, M., Lugaresi, A., i in. (2013). Predictors and dynamics of postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 1352458513507816.
- Karp, I., Manganas, A., Sylvestre, M. P., Ho, A., Roger, E., & Duquette, P. (2014). Does pregnancy alter the long-term course of multiple sclerosis?. Annals of epidemiology, 24(7), 504-508.
- Kurtzke, J. F. (1983). Rating neurologic impairment in multiple sclerosis an expanded disability status scale (EDSS). Neurology, 33(11), 1444-1444.
- Lu, E., Wang, B. W., Guimond, C., Synnes, A., Sadovnick, D., & Tremlett, H. (2012). Disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy A systematic review. Neurology, 79(11), 1130-1135.
- Salemi, G., Callari, G., Gammino, M., Battaglieri, F., Cammarata, E., Cuccia, G. i in. (2004). The relapse rate of multiple sclerosis changes during pregnancy: a cohort study. Acta neurologica scandinavica, 110(1), 23-26.
- Vukusic, S., Hutchinson, M., Hours, M., Moreau, T., Cortinovis‐Tourniaire, P., Adeleine, P., & Confavreux, C. (2004). Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post‐partum relapse. Brain, 127(6), 1353-1360.
- Wundes, A., Pebdani, R. N., & Amtmann, D. (2014). What do healthcare providers advise women with multiple sclerosis regarding pregnancy?. Multiple sclerosis international, 2014.
 

Co to za choroba? Choroba Parkinsona znana też pod nazwą drżączki poraźnej jest jedną z najczęściej występujących chorób zwyr... czytaj więcej
Od ludowych podań i wierzeń, przez miejskie legendy aż do popkultury – na temat snu krąży całe mnóstwo mitów, półprawd i obie... czytaj więcej
Etiologia stwardnienia rozsianego (SM) w dalszym ciągu pozostaje w sferze medycznych spekulacji. Wynika to nie tylko z wielo... czytaj więcej
W kolejnej części cyklu #neuroPraca rozmawiamy z Panią Elżbietą Włodarską, psychologiem, neuropsychologiem, członkiem Polskie... czytaj więcej