PTSD - zespół stresu pourazowego

PTSD - zespół stresu pourazowego
Zespół stresu pourazowego, zaburzenie stresowe pourazowe (ang. postraumatic stress disorder, PTSD) to zaburzenie lękowe występujące u osób narażonych na wydarzenie traumatyczne. Jest zatem uwarunkowane środowiskowo, gdyż bez przerażającego stresora – nie wystąpi. Zaburzenie charakteryzuje się ponownym przeżywaniem wydarzenia, któremu towarzyszą objawy nadpobudliwości, odrętwienia emocjonalnego oraz unikania wszystkiego, co mogłoby wywołać wspomnienie zdarzenia traumatycznego.
 
PTSD nie jest „nowym zaburzeniem”. Już w okresie starożytności Homer opisywał nawracające wspomnienia wojenne, których doświadczał Odys. Pierwsze medyczne obserwacje PTSD pochodzą z okresu wojny secesyjnej, kiedy to lekarz Jacob Mendez Da Costa obserwował wśród walczących żołnierzy, u których występowało pobudzenie układu autonomicznego, w tym przyspieszona praca serca („żołnierskie serce”), jednak objawy ze strony psychiki nie były wtedy „w pełni rozeznane”. Nawet Freud dopatrywał się przyczyn histerii w traumach psychicznych. W późniejszych latach analizowano również wpływ  prześladowań nazistowskich (obozy koncentracyjne, eksperymenty pseudonaukowe) i komunizmu (więźniowie polityczni) na stan psychiczny i somatyczny ludzi. Na objawy, które wówczas odnotowano wśród dotkniętych traumą ludzi, zaproponowano określenie „KZ-syndrom”, czyli astenia postępująca. Stan ten charakteryzował się niepokojem ruchowym, koszmarami sennymi oraz ponownym przeżywaniem doświadczeń obozowych. Aktualnie prowadzone są badania naukowe na temat PTSD występującego m.in. u weteranów wojennych, ofiar ataków terrorystycznych, katastrof komunikacyjnych i naturalnych [1].
 
Skąd „się bierze” PTSD?
 
Wydarzeniami, które mogą spowodować zespół stresu pourazowego są wyjątkowo przerażające i katastroficzne. Zalicza się do nich m.in. bycie świadkiem czyjejś krzywdy (poważne zranienie, morderstwo, gwałt, tortury), ataku terrorystycznego, uczestnictwo w walce, katastrofie komunikacyjnej, czy doświadczenie klęski żywiołowej.
 
PTSD pojawi się u około 20% osób po przeżyciu traumatycznym. Narażenie na czynniki traumatyczne jest wyższe u mężczyzn niż u kobiet. Jednak to kobiety są bardziej podatne na wystąpienie PTSD. Warto wiedzieć, że zespół stresu pourazowego może wystąpić u członków rodzin i osób bliskich poszkodowanego w wyniku zdarzenia traumatycznego. Taka traumatyzacja wtórna może rozwinąć się np. u żon weteranów wojennych zmagających się z PTSD, czy też świadków morderstwa [1].
 
Do czynników narażenia na wystąpienie zespołu stresu pourazowego są:
  • płeć męska,
  • podatność genetyczna,
  • epizody depresyjne w przeszłości,
  • przebyte wcześniej zdarzenia traumatyczne,
  • separacje i deficyty opieki w okresie dzieciństwa,
  • zaburzenia zachowania w młodości,
  • cechy osobowości anankastycznej, astenicznej
  • niski poziom wykształcenia,
  • występowanie chorób psychicznych w rodzinie,
  • wystąpienie objawów dysocjacyjnych w ostrej reakcji na stres [2].
 
Czynnikami ryzyka związanymi z samym wydarzeniem traumatycznym są:
  • ciężkość wydarzenia (wpływ na osobę, jej własność oraz siła oddziaływania)
  • czas trwania (im dłuższa „ekspozycja”, tym rokowanie może być gorsze)
  • bliskość fizyczna wydarzenia oraz stopień zaangażowania emocjonalnego w wydarzenie [3].
 
Objawy PTSD
 
Objawy PTSD zwykle rozpoczynają się po około trzech miesiącach od wydarzenia traumatycznego. Uważa się, że mogą wystąpić nawet do pół roku od traumy, w dowolnym okresie. Rozpoznanie ostrego PTSD można postawić jeśli objawy ostrej reakcji stresowej utrzymują się powyżej miesiąca; PTSD przewlekłego po upływie trzech miesięcy trwania objawów. Objawy mogą się utrzymywać przez wiele miesięcy lub lat. Kryteria diagnostyczne według klasyfikacji ICD-10, jak i DSM-IV zespołu stresu pourazowego są do siebie bardzo podobne, a do charakterystycznych cech zespołu zaliczamy:
 
  • ponowne przeżywanie – „reminiscencje” – wydarzenia traumatycznego (nagłe, okresowe natrętne wspomnienia wydarzenia („flashbacks”), koszmary senne),
  • unikanie wszystkiego, co mogłoby przypomnieć traumę lub reakcja odrętwienia na te czynniki (np. miejsca, przedmioty, zapachy, osoby, zachowania); niezdolność przypomnienia sobie wydarzenia lub ograniczony zakres przeżywania emocji; unikanie rozmyślań i rozmów na temat wydarzenia,
  • uporczywe objawy pobudzenia układu autonomicznego (np. nadmierna czujność, bezsenność, nasilona reakcja przestrachu, wybuchy złości, rozdrażnienie) [3].
 
Poszkodowany traci zainteresowanie pracą. Nie angażuje się tak bardzo w życie rodzinne, towarzyskie i zawodowe, w porównaniu z okresem przed doświadczeniem traumy. Doświadcza wyobcowania i osamotnienia. Towarzyszy mu pesymizm i odczuwanie braku perspektyw na przyszłość.
 
U niektórych występują także objawy somatyczne, jak dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia oraz bóle głowy, co może utrudniać postawienie trafnej diagnozy i opóźnić wdrożenie właściwej pomocy.
 
Z PTSD mogą współwystępować objawy depresyjne, psychotyczne, lękowe i impulsywne. Ponadto zwiększa się ryzyko popadania w uzależnienia. Przykładowo u mężczyzn częściej notuje się nadużywanie i uzależnienie alkoholowe [1].
 
Uważa się, że do pełnej równowagi z PTSD wraca około 30% osób, u około 60% obserwuje się częściową poprawę, a u 10% stan poszkodowanego nie ulega zmianie lub nawet się pogarsza. Około 20% pacjentów z PTSD dokonuje prób samobójczych Gorsze rokowanie występuje w przypadku przewlekłego PTSD, dlatego też istotna jest interwencja kryzysowa już na miejscu zdarzenia traumatycznego oraz zidentyfikowanie tych poszkodowanych, którzy są zagrożeni wystąpieniem PTSD (m.in. ciężkość zdarzenia, obecność objawów dysocjacyjnych) [1].
 
Neurobiologia PTSD
 
Przedmiotem różnych badań nad opisywanym zaburzeniem są koncepcje wypływu PTSD na funkcjonowanie układu nerwowego. Uważa się, że część objawów PTSD może być związana z mechanizmami warunkowania lęku, wygaszania i uwrażliwiania, ze zwiększonym funkcjonowaniem neurochemicznym mózgu i funkcjonowaniem poszczególnych jego części. Ponadto zwraca się uwagę na zwiększoną funkcję noradrenergiczną. Jednak nie można jednoznacznie określić, czy stymulacja noradrenergiczna występuje dopiero po zdarzeniu traumatycznym, czy jeszcze przed nim. W stresie traumatycznym i po nim wzrasta również wydzielanie i metabolizm dopaminy w określonych częściach mózgu, co znajduje odzwierciedlenie w zwiększonej reaktywności na powtarzający się stres. Przedczołowy system dopaminowy poprzez połączenia z ciałem migdałowatym i miejscem sinawym może wpływać na charakterystyczny dla PTSD stan nadmiernego pobudzenia [4].
 
PTSD jest traktowane jako skutek nadwrażliwości neurologicznej i utrzymywania się wzbudzenia w podkorowych strukturach układu limbicznego (ciało migdałowate, hipokamp, miejsce sinawe). Do pozostałych części mózgu związanych z odpowiedzią na stresory zaliczamy: wzgórze, podwzgórze, korę płatów czołowych w części nadczołowej i hipokamp. Warto wiedzieć, że u pacjentów z PTSD stwierdzono zmniejszenie objętości hipokampa. Nie wiadomo jednak, czy urodzenie się z mniejszym hipokampem stwarza skłonności do PTSD, czy też przeżycie traumy doprowadza do jego niszczenia i pomniejszenia. Bardziej nasilone objawy PTSD mogą być związane ze zmniejszoną aktywnością hipokampa [4].
 
To tylko niektóre z mechanizmów neurofizjologicznych związanych z PTSD. Opisano ich bardzo dużo i nie sposób wszystkie wymienić. Nadal trwają badania nad ich dopracowaniem, gdyż tylko dokładne poznanie stwarza szansę na skuteczne zapobieganie i terapię zaburzeń związanych ze stresem traumatycznym.
 
Diagnostyka PTSD
 
PTSD utrudnia normalne funkcjonowanie człowieka, powodując bezgraniczne cierpienie. Poszkodowany nie dostrzega tego, że potrzebuje pomocy. Nierzadko bliskie osoby z jego otoczenia odgrywają dużą rolę w przekonaniu go do wizyty u psychologa lub psychiatry.
W diagnostyce zespołu stresu pourazowego wykorzystuje się wywiady ustrukturyzowane (np. Diagnostic Interview Schedule, Structured Interview for PTSD, Clinician Administered PTSD Scale, PTSD Interview; dla dzieci: CPTSDI Children‘s PTSD Inventory) i niektóre wystandaryzowane skale np. skala wpływu zdarzeń, skala Missisipi dla kombatantów lub cywili, MMPI dla PTSD, Self– Rating Scale for PTSD, Kwestionariusz do Pomiaru Zaburzenia po stresie traumatycznym. Zalecane są także Kwestionariusz PTSD Salomona, wywiad PTSD Goldsteina, kwestionariusz Carda i kwestionariusz Foy [5].
 
Pomoc i terapia
 
Fundamentalne znaczenie w skutecznym radzeniu sobie z ostrą reakcją na stres i zespołem stresu pourazowego ma interwencja kryzysowa na miejscu zdarzenia. Pomoc powinna być dostosowana do potrzeb, a więc objawów oraz współwystępujących zaburzeń psychicznych i somatycznych. W przypadku skrajnie nasilonych „retrospektywnych przebłysków”, depresji, tendencji samobójczych, nadużywania środków psychoaktywnych, zachowań gwałtownych, lęku – trzeba wziąć pod uwagę konieczność hospitalizacji [2].
 
Leczenie PTSD polega na wdrożeniu psychoterapii i stosowaniu leków łagodzących objawy utrudniających prowadzenie psychoterapii. Preferowaną metodą psychoterapii jest poznawczo-behawioralna, techniki przedłużonej ekspozycji na lęk, techniki opanowywania lęku oraz terapie humanistyczne. Każda z technik powinna zostać wdrożona w odpowiednim momencie i porządku [3].
 
Do leków, które mogą okazać się przydatne zaliczamy przeciwdepresyjne, przeciwlękowe i stabilizujące nastrój. Zaleca się łączenie selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (np. sertalina) z terapią poznawczo-behawioralną. Bezcenne jest także wsparcie bliskich osób i udział w grupach wsparcia [2].

Na podstawie:

1. Makara-Studzińska M., Partyka I., Ziemecki P. Zespół stresu pourazowego- rys historyczny, terminologia, metody pomiaru. Curr Probl Psychiatry 2012; 13(2):109-114
2. Petit J.R., Sidorowicz S.K. (red.): Psychiatria ratunkowa, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2007
3. Grzywa A, Pogranicza psychiatrii. Drogi i bezdroża umysłu. Czelej Lublin 2009
4. Pasternak J., Radochońska A., Radochoński M. Neurofizjologiczne mechanizmy rozwoju zespołu stresu pourazowego - wybrane problemy. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2008, 2, 193–200
5. Dąbkowska M., Rozpoznawanie zespołu stresu pourazowego, Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2008; 3, 2: 80

 
Aborcja to temat na wielu polach kontrowersyjny. Chociaż w ostatnim czasie dyskusje, szczegolnie w mediach, skupiają się głów... czytaj więcej
Malaria (ang. malaria), znana również jako „zimnica” jest chorobą tropikalną, która zwykle występuje w strefach okołorównikow... czytaj więcej
Co to za choroba? Choroba Parkinsona znana też pod nazwą drżączki poraźnej jest jedną z najczęściej występujących chorób zwyr... czytaj więcej
Od ludowych podań i wierzeń, przez miejskie legendy aż do popkultury – na temat snu krąży całe mnóstwo mitów, półprawd i obie... czytaj więcej