Co to za choroba?

Choroba Alzheimera jest chorobą zwyrodnieniową mózgu, w której dochodzi do postępujących zaburzeń pamięci oraz zachowania, które z czasem całkowicie uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie chorego w codziennym życiu.

W chorobie Alzheimera dochodzi do odkładania się w mózgu białek o patologicznej strukturze: beta-amyloidu (blaszki starcze) i białka tau (sploty neurofibrylarne), które uszkadzają komórki nerwowe, przede wszystkim korę mózgu, która odpowiada za tzw. wyższe funkcje umysłowe, takie jak pamięć, mowa, myślenie abstrakcyjne.

Spadek liczby neuronów zmniejsza też ilość neuroprzekaźników przez nie produkowanych, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania mózgu, u chorych na Alzheimera obniża się poziom acetylocholiny, głównego neuroprzekaźnika związanego z procesami pamięciowymi.

Częstość występowania choroby Alzheimera?

Choroba Alzheimera jest najczęstszą (50-60%) przyczyną otępienia u osób po 65 roku życia.

Na świecie na chorobę Alzheimera choruje 15–21 mln osób, natomiast w Polsce na tę chorobę cierpi ponad 250 tysięcy osób.

Zapadalność na chorobę Alzheimera rośnie z wiekiem i przyjmuje się, że ryzyko zachorowania podwaja się co niecałe 5 lat, tzn. dla grupy wiekowej 65-70 lat wynosi 1,5%, a po 80. roku życia - ponad 30%.

Przyczyny występowania choroby Alzheimera?

Obecnie przyczyny choroby są wciąż nieznane. Uważa się, że na rozwój choroby Alzheimera wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.

Tylko w około 1,5-5% przypadków choroba Alzheimera występuje rodzinnie. Pierwsze objawy pojawiają się wtedy przeważnie wcześniej niż w typowej postaci choroby (przed 65 rokiem życia) i zwykle szybciej postępują. Znanych jest kilka mutacji genów, które powodują tzw. rodzinną postać choroby Alzheimera, są to jednak bardzo rzadkie odmiany choroby o nieco innym przebiegu niż postać choroby nieuwarunkowana genetycznie (postać sporadyczna). Częstość występowania łącznie wszystkich postaci rodzinnych jest niemal 100 razy mniejsza niż postaci sporadycznej.

Mimo że przyczyna choroby Alzheimera jest wciąż nieuchwytna, niekiedy pierwsze objawy zauważane są przez rodzinę lub samego chorego po wydarzeniach życiowych, które powodują stres, takich jak ciężka choroba, pobyt w szpitalu, inne choroby ośrodkowego układu nerwowego (udar mózgu, poważny uraz głowy), mimo że choroba Alzheimera nie jest skutkiem ogniskowego uszkodzenia mózgu.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera?

• Wiek
• Płeć żeńska
• Zespół otępienny (jeśli w rodzinie występował jakikolwiek zespół otępienny, to ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera jest 2x wyższe)
• Nadciśnienie tętnicze
• Niewydolność serca,
• Cukrzyca typu 2
• Brak kontaktów społecznych
• Mała aktywność fizyczna

Objawy i przebieg choroby Alzheimera:

Choroba rozwija się powoli, stopniowo upośledzając, funkcje poznawcze, średni czas utrzymywania się objawów kończących się zgonem wynosi około 10 lat.

Pierwsze objawy są łagodne i ciężko je odróżnić od oznak naturalnego procesu starzenia się.

Pojawiającym się najwcześniej objawem choroby Alzheimera jest utrata pamięci epizodycznej. Osoby chore zapominają, co robiły danego dnia, ale doskonale pamiętają wydarzenia sprzed lat. Tego rodzaju rozkład czasowy utrudnia zdefiniowanie natury zaburzeń pamięci. Rozpoznanie początku choroby jest trudne. Chorym i ich rodzinom często wydaje się, że nic im nie jest, skoro są w stanie przypomnieć sobie to, co działo się wiele lat temu. Do tego u wielu pacjentów narastające zaburzenia pamięci przez wiele lat mogą nie powodować upośledzenia normalnej, codziennej aktywności, a tym samym nie spełniają kryteriów otępienia.

Niemniej jednak to właśnie utrata pamięci krótkotrwałej pomaga w diagnozie chorych z łagodnymi objawami choroby Alzheimera. Nawet do 80% przypadków łagodnych zaburzeń poznawczych, które prezentują się jako zaburzenia pamięci, w ciągu kolejnych lat przechodzi w otępienie typu choroby Alzheimera. W niektórych przypadkach nie dochodzi jednak do pogorszenia się zaburzeń poznawczych nawet przez wiele lat, dlatego łagodnych zaburzeń poznawczych nie można traktować jako wstępnej fazy choroby Alzheimera, a jedynie jako stan zwiększonego ryzyka choroby.

Z czasem do zaburzeń pamięci dołączają zaburzenia językowe (pacjent ma problemy z prawidłowym użyciem słów, zapomina słowa, nie potrafi wykonać zwykłych, codziennych czynności) oraz ma zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, osobowości i nastroju.

W zależności od nasilenia objawów wyróżniamy 3 stadia choroby Alzheimera:

1. Stadium początkowe (łagodne):

W tym stadium  dochodzi do osłabienia procesów poznawczych (zdolności do zapamiętywania nowych informacji oraz zaburzeń uwagi) oraz zmian osobowości i nastroju.

Zaburzenia pamięci i koncentracji

• Osoba na tym etapie choroby często kładzie przedmioty nie na swoje miejsce, nie potrafiąc ich później odnaleźć.
• Zostawia różne rzeczy w środkach komunikacji, sklepach.
• Pyta wielokrotnie o to samo, na przykład o aktualną datę.
• Zapomina o przekazaniu istotnych informacji innym osobom.
• Ma trudności z odtworzeniem zdarzeń sprzed kilku godzin.
• Opowiadając, często traci wątek po kilku zdaniach.
• Powtarza ten sam temat w trakcie jednej rozmowy.
• Ma trudności z przypomnieniem sobie odpowiedniego słowa lub nazwy danego przedmiotu.
• Wyraźne są trudności z nauczeniem się posługiwania nowymi urządzeniami mechanicznymi, na przykład pralką. Zdarza się, że chory powtarza pewne czynności w czasie dnia, zapominając, że już je wykonał.

Zaburzenia nastroju

• U niektórych na tym etapie może rozwinąć się pełnoobjawowy zespół depresyjny (10-20%), u innych występują jedynie niektóre objawy depresji.
• W tym okresie chory często bywa apatyczny i przygnębiony (40-50%).
• Gorzej nawiązuje kontakty z innymi ludźmi, jest mniej pewny siebie.
• Wycofuje się z życia towarzyskiego.
• Dochodzi do osłabienia zainteresowań i zwiększanego poczucia winy, mogą pojawić się myśli samobójcze.
• Chwiejność afektywna (75%): pacjent w krótkim czasie przechodzi ze śmiechu w płacz albo odwrotnie.

Zaburzenia osobowości

• Mogą pojawić się zachowania  nietaktowne np.  nieadekwatna wesołkowatość lub drażliwość.

Na tym etapie osoba cierpiąca na chorobę Alzheimera jest jeszcze samodzielna w większości codziennych aktywności życiowych i wymaga tylko okresowej pomocy (rodziny lub opiekuna).

2. Stadium umiarkowane

Na tym etapie, oprócz pogłębiających się  problemów z pamięcią, występują także zaburzenia innych funkcji poznawczych, np. orientacji lub mowy, a dominujące stają się  zaburzenia zachowania.

Zaburzenia zachowania:

• Bezcelowe chodzenie, wykonywanie tych samych ruchów, niepokój, błądzenie.
• Zachowania agresywne, drażliwość, nagłe wybuch złości, agresja słowna i fizyczna w stosunku do opiekuna.
• Objawy psychotyczne:  omamy (dotyczą 25% pacjentów) (halucynacje wzrokowe, słuchowe, smakowe, węchowe, dotykowe) polegające np. na tym, że chorzy są przekonani, iż widzą lub słyszą osoby, których nie ma w ich otoczeniu oraz urojenia (35% pacjentów):  najczęściej dotyczą one okradania chorego, poczucia zagrożenia fizycznego, mają charakter prześladowczy czy dotyczą niewierności małżeńskiej.
• Lęk, obawy, fobie (ok. 50%) - objawy, które często są związane z przeżyciami urojeniowymi, halucynacjami lub depresją.
• Nadmierny apetyt, a nawet  żarłoczność, ssanie, gryzienie, żucie różnych przedmiotów, niekoniecznie jadalnych.
• Odhamowanie seksualne.
• Zaburzenia prawidłowego rytmu snu i czuwania, chory większą część dnia przesypia, wykazując zwiększoną aktywność w nocy.

Postępujące zaburzenia pamięci, mowy i orientacji:

• Chory ma trudności w rozpoznawaniu twarzy członków rodziny.
• Mowa staje się zubożała w słowa, chorzy mylą wyrazy lub mają trudność ze znalezieniem właściwego słowa w zdaniu.
• horzy gubią się początkowo w miejscach dla nich obcych, a w miarę postępu choroby także w miejscach, które są im dobrze znane. Mają trudność z trafieniem do własnego domu, mylą piętra lub klatki schodowe i wchodzą do mieszkania sąsiadów.

Na tym etapie chory wymaga stałej opieki drugiej osoby,  pomocy podczas ubierania się, jedzenia posiłków, kąpieli.

3. Stadium zaawansowane

Zaburzenia ruchowe:

• Zwiększone napięcie mięśniowe, spowolnienie ruchowe, trudność w rozpoczęciu ruchu  (bradykinezja).
• Sylwetka staje się pochylona, występują trudności z chodzeniem, powodując upadki.
• Chory nie wstaje z łóżka i spędza w nim całą dobę.

Nietrzymanie moczu, stolca (niewynikające z uszkodzenia określonych struktur układu nerwowego odpowiadających za zwieracze, a ze stopnia otępienia. Chory zapomina, co należy robić, odczuwając parcie na mocz czy stolec)

Zaburzenia połykania: prowadzące do wyniszczenia organizmu, z powodu niewystarczającej ilości przyjmowanych pokarmów

Choroba ostatecznie uniemożliwia wykonywanie wszystkich czynności codziennych, takich jak ubieranie się, przygotowywanie posiłków, posługiwanie się sztućcami, komunikowanie się z innymi osobami. Zaburzenia orientacji powodują, że chory nie odróżnia otaczających go osób, swojego odbicia w lustrze,  nie rozróżnia pór dnia i nocy.

Chory wymaga stałej pielęgnacji, karmienia.

Różnice między chorobą Alzheimera a zwyczajnymi kłopotami z pamięcią

• Problemy z pamięcią pogłębiają się wraz z wiekiem, co wynika z naturalnych procesów starzenia się organizmu
• Różnica w zaburzeniach pamięci pojawiających się naturalnie wraz z wiekiem, a występujących w przebiegu choroby neurodegeneracyjnej, jaką jest choroba Alzheimera, polega na zakresie utraty pamięci, tzn.:
• Osoba zdrowa, która zapomina o jakimś wydarzeniu, pamięta zazwyczaj inne elementy z tym wydarzeniem związane. Można na przykład zapomnieć, jak dany sąsiad ma na imię, nie traci się jednak wiedzy o tym, że osoba, z którą rozmawiamy, jest naszym sąsiadem.
• Chory cierpiący na chorobę Alzheimera zapomni nie tylko imię, lecz także nie będzie mógł przypomnieć sobie, skąd daną osobę zna.

Choroba Alzheimera a objawy parkinsonowskie

• W chorobie Alzheimera głównym objawem jest postępujące otępienie, któremu mogą towarzyszyć również inne objawy neurologiczne. Takie jak objawy pozapiramidowe, które tworzą tzw. „zespół parkinsonowski”.
• „Zespół parkinsonowski” obejmuje: spowolnienie ruchowe, zaburzenia mimiki twarzy (tzw. „twarz maskowata”), sztywność będąca wynikiem wzmożonego napięcia mięśni oraz, rzadziej, drżenia. Sylwetka staje się pochylona do przodu, stawy kolanowe i łokciowe są ugięte, chód jest drobny, z przesuwaniem stóp po podłożu. Kończyny górne w trakcie chodzenia są nieruchome. Jeżeli występuje drżenie, to dotyczy najczęściej rąk - nasila się podczas emocji, zanika podczas snu.
• Ponadto „zespół parkinsonowski” może wynikać z działania ubocznego niektórych leków, psychotropowych (neuroleptyków), których podawanie pacjentom z chorobą Alzheimera często jest niezbędne

Kiedy zgłosić się do lekarza?

• Rozpoznanie choroby Alzheimera należy brać pod uwagę, kiedy pojawiają się problemy z tzw. pamięcią świeżą, czyli dotyczącą czynności wykonywanych aktualnie oraz na bieżąco nabywanych informacji. Wystąpienie tego rodzaju zaburzeń nie jest jednoznaczne z zachorowaniem, ale powinno skłonić osobę, której to dotyczy, do udania się do specjalisty
• Do lekarza powinna się zwrócić każda osoba po 65 roku życia, która zauważa u siebie znaczne obniżenie zdolności zapamiętywania nowych, ważnych informacji i/lub trudności w wypowiadaniu się, szczególnie jeżeli objawy te nie pojawiają się jedynie w sytuacjach stresowych, a szczególną czujność w takich przypadkach powinny wykazać osoby, u których w rodzinie występowały przypadki otępienia.
• Opiekunów pacjentów, u których rozpoznano już otępienie i którzy są w trakcie leczenia, do kolejnej wizyty u lekarza specjalisty powinno skłonić pojawienie się nowych objawów lub szybki postęp choroby.

Kto diagnozuje i kto zajmuje się leczeniem?

Opieka nad osobą cierpiącą na chorobę Alzheimera powinna być prowadzona przez zespół specjalistów składający się z :

• lekarza rodzinnego,
• neurologa,
• psychiatry
• geriatry
• psychologa

Odpowiednio szybkie postawienie diagnozy lekarskiej jest niezwykle istotne. Pozwala na wykluczenie innych chorób oraz na szybkie rozpoczęcie leczenia

• Pacjent zgłasza pogorszenie się pamięci do swojego lekarza rodzinnego. Lekarz przeprowadza wywiad lub wykonuje odpowiednie testy i na podstawie wyniku kieruje pacjenta do odpowiedniego specjalisty (neurologa, psychiatry lub geriatry)
• Lekarz specjalista bada i tworzy historię choroby oraz przeprowadza badania neurologiczne. Równocześnie wykonywane są badania neuropsychologiczne oraz neuroobrazowanie mózgu.
• Diagnoza: wykluczenie psychiatrycznych i nadających się do leczenia przyczyn demencji/ określenie stadium rozwoju choroby Alzheimera

Badania przeprowadzanie podczas diagnostyki choroby Alzheimera

Badania obrazowe mózgu:

• rezonans magnetyczny

• tomografia komputerowa

Warto dodać, że nie posłużą one do potwierdzenia rozpoznania, ale do wykluczenia innych przyczyn otępienia, takich jak np. guz mózgu, wodogłowie, zmiany pourazowe lub niedokrwienne. 

Badanie neuropsychologiczne:

• Jeżeli badania komputerowe wykażą, że jedyną patologią stwierdzaną przez lekarza radiologa jest zanik mózgu, należy zgłosić się do neuropsychologa, który wie, jak przy pomocy testów określić stopień i rodzaj zaburzeń pamięci i orientacji chorego

• Leczenie powinno być długoterminowe i ciągłe.
• Należy je wprowadzić jak najwcześniej i pozostawać pod stałą opieką lekarską.
• Leczenia nie należy przerywać, trzeba je kontynuować do końca życia pacjenta.
• Obecnie stosowane leczenie ma charakter jedynie objawowy, czyli nie likwiduje przyczyn choroby, a jedynie zwalcza lub łagodzi jej objawy.
• Pomimo leczenia zaburzenia funkcji poznawczych będą się stopniowo nasilać, ale wolniej niż u osób nieleczonych.
• Stosowanie leków zmniejsza również ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania, bardzo częstych w przebiegu choroby Alzheimera.

Leczenie farmakologiczne:

• Powinno zawsze odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza.

Leczenie objawowe zaburzeń funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera związane są z nieprawidłowym działaniem komórek nerwowych produkujących neuroprzekaźnik – acetylocholinę. Jedną z metod leczenia jest podawanie leków zwiększającychstężenie tej substancji w mózgu. Czyli?

Leki hamujące działanie enzymu rozkładającego acetylocholinę (inhibitory acetylocholinesterazy (AChE)), przepisywane głównie osobom we wczesnych stadiach choroby Alzheimera.

• rywastygmina
• donepezil
• galantamina

Drugim mechanizmem prowadzącym do powstawania otępienia jest nadmierne działanie innego neuroprzekaźnika – kwasu glutaminowego.

• Lek działający przez hamowanie receptora, z którym łączy się kwas glutaminowy (antagonista receptora NMDA)
• Podawany pacjentom w stadium średniozaawansowanym/ w skojarzeniu z inhibitorami AChE pacjentom w łagodnym stadium choroby Alzheimera - Memantyna

Leczenie objawowe zaburzeń neuropsychiatrycznych i zachowania:

• Wszystkie leki psychotropowe mają działania uboczne i mogą wchodzić w niebezpieczne interakcje z innymi lekami. 
• Należy dokładnie poinformować lekarza o wszystkich lekach, które przyjmuje chory i wypytać o niepożądane objawy stosowanej kuracji.
• Nie stosuj leków polecanych przez znajomych!
• Każdy lek musi być zapisany przez lekarza, najlepiej specjalistę

Depresja, niepokój, lęk

• Zaburzenia nastroju można wyrównać lekami przeciwdepresyjnymi.
• Ze względu na małą toksyczność, przydatnym w psychogeriatrii jest czteropierścieniowy lek przeciwdepresyjny Mianseryna (Lerivon).
• Leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny w neuronach (jak Coaxil, Fevarin, Prozac).
• Nie działają one zaraz po przyjęciu pierwszej tabletki, lecz potrzeba ok. 2–3 tygodni, aby zaobserwować efekt.
• W zaburzeniach lękowych obok leków przeciwdepresyjnych stosowane są również anksjolityki o działaniu serotoninergicznym (Spamilan) i benzodiazepiny (Xanax, Tranxene).

Pobudzenie i zachowania agresywne, omamy i urojenia:

• Mogą wymagać stosowania leków przeciwpsychotycznych (neuroleptyków).
• Z racji ryzyka działań niepożądanych, zalecane są leki nowej generacji.
• Zalecane jest stosowanie niskich dawek neuroleptyków silnie działających.
• Leki starszej generacji zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych w postaci spowolnienia ruchowego, sztywności mięśni, problemów z chodzeniem oraz pogorszenia funkcji poznawczych.
• Najbardziej popularne to: Haloperidol, Promazyna, Pernazyna, Theralene, Tiapridal, Rispolept.

W opanowywaniu pobudzenia stosowane są również inne grupy leków, jak: benzodiazepiny (Lorazepam, Oxazepam), leki normotymiczne (węglan litu),, leki przeciwdrgawkowe (Tegretol, Depakine), blokery beta-adrenegiczne (Propranolol), leki serotoninergiczne (Spamilan)

Bezsenność:

• Przy zaburzeniach snu polecane są leki nasenne o krótkim okresie półtrwania, które nie powodują następnego dnia objawów spowolnienia (Estazolam, Imovane)
• Nie powinny być podawane długotrwale (ryzyko rozwoju uzależnienia i tolerancji)

Leczenie Niefarmakologiczne:

• Zaburzenia psychiczne i zachowania można łagodzić lub eliminować, stosując środki niefarmakologiczne, takie jak: uczenie i wzmacnianie korzystnych zachowań, organizowanie przyjaznego i bezpiecznego środowiska dla pacjenta. Lecząc objawy psychiczne czy modyfikując zachowania pacjenta, możemy istotnie poprawić kontakt z nim i zdolność jego codziennego funkcjonowania.
• Zapobiegając pobudzeniu, zapewnij choremu tak dużo swobody, jak to możliwe (oczywiście w bezpiecznych granicach) . Dobrze jest zorganizować jakieś proste zajęcia, które mogą złagodzić napięcie i niepokój. Tak długo, jak to możliwe, zachęcaj chorego do aktywności fizycznej.
• Zaburzenia orientacji można łagodzić, wyraźnie oznaczając miejsca w domu czytelnymi symbolami umieszczonymi na przykład na drzwiach pomieszczeń.
• Wystarczające oświetlenie korytarzy lub pomieszczeń pozwala uniknąć problemów z orientacją w nocy.
• Czasami, żeby wyeliminować lub złagodzić zaburzenia psychiczne, wystarczy prosta modyfikacja środowiska pacjenta, np. schowanie telewizora czy lustra
• W celu poprawy stanu poznawczego i spowolnienia klinicznych objawów choroby Alzheimera zaleca się - oprócz leczenia farmakologicznego - oddziaływanie psychologiczne:
• terapię kognitywną (trening pamięci, orientacji w rzeczywistości),
• terapię reminiscencyjną (wywoływanie wspomnień z użyciem odpowiednich bodźców stymulujących, np. fotografii, listów, pamiątek),
• terapię zajęciową (utrwalanie umiejętności jeszcze posiadanych przez chorego, odtwarzanie tych, które zostały niedawno utracone)
• terapię środowiskową (stworzenie bezpiecznego i przyjaznego otoczenia choremu).

Postępowanie psychologiczne może też objąć osoby sprawujące opiekę nad chorym. Polega ono wówczas na uczestnictwie w specjalistycznych zajęciach dla kadry medycznej i członków rodzin, obejmujących naukę radzenia sobie z agresją pacjenta, potrzebę zwracania bacznej uwagi na objawy mogące być zapowiedzią pogorszenia, naukę stosowania pozytywnego i jasnego przekazu słownego (komunikowania się z pacjentem

Jak zapobiegać chorobie Alzheimera?

Badania naukowe polegające na wieloletniej obserwacji dużych grup pacjentów dostarczyły wiedzy na temat możliwych do uniknięcia czynników ryzyka otępienia.

• Takim czynnikiem jest nadciśnienie tętnicze. Okazuje się, że gdy występuje ono u osób w średnim wieku zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera wiele lat później, podczas gdy obniżanie tego ciśnienia redukuje również prawdopodobieństwo rozwoju otępienia w przyszłości.
• Innym czynnikiem działającym ochronnie jest wykształcenie oraz aktywność zawodowa lub społeczna wymagająca wysiłku umysłowego. Zwiększają one potencjał mózgu do skompensowania zaburzeń poznawczych narastających z powodu toczącego się procesu zwyrodnieniowego, wskutek czego objawy choroby Alzheimera pojawiają się później i mają łagodniejszy przebieg
• Regularny, wysoki (3 lub więcej razy w tygodniu o nasileniu większym niż chodzenie) poziom wysiłku fizycznego zmniejsza ryzyko rozwoju otępienia.
• Właściwa dieta, bogata w kwasy tłuszczowe omega-3, na przykład śródziemnomorska, przez wpływ na zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia zmniejsza również ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera.

Ciągle nieznane są metody skutecznego leczenia przyczynowego choroby Alzheimera, nie można trwale zahamować procesu chorobowego. Są natomiast doniesienia o środkach, które mogą mieć działanie protekcyjne, jak: selegilina (Jumex, Deprenyl), witamina E, niesterydowe leki przeciwzapalne, kolchicyna, estrogeny. Efekty ich działania są jednak dyskusyjne i wymagają potwierdzenia w dalszych, szerszych badaniach.

Źródła

1.Gaweł M, Anna Potulska-Chromik A. Choroby neurodegeneracyjne: choroba Alzheimera i Parkinsona. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 7, 2015

2. Kubis AM, Janusz M.  Choroba Alzheimera – nowe możliwości terapeutyczne oraz stosowane modele eksperymentalne Postepy Hig Med Dosw. 2008; 62: 372-392

3. Hausz-Piskorz B, Buczkowski K. Diagnostyka i leczenie choroby Alzheimera w warunkach praktyki lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 198–207

4. Kłoszewska I. Choroba Alzheimera. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs. 2003;4(11):78-82.

5.Heitzman J., Psychiatria podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2007

6. Mulnard R.A. Et all. Estrogen Replacement Therapy for Treatment of Mild to Moderate Alzheimer DiseaseA Randomized Controlled Trial. JAMA. 2000;283(8):1007-1015.

7. Gasparini L. et all. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in Alzheimer's disease: old and new mechanisms of action. J Neurochem. 2004 Nov;91(3):521-36. 

8. Akiyama H, Barger S, Barnum S I wsp. Inflammation and Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 2000, 21,383-421

Bellantonio S, Kuchel GA

9. Pharmacological approaches to cognitive deficits and incontinence (1899–2002). progress in geriatric care. Trends Pharmacol Sci 2002;23,192-193.

10. Citron M Alzheimer’s disease. treatments in discovery and development. Nature Neurosci 2002;5,1055-1057.

11. Coccaro EF, Siever LJ Pathophysiology and treatment of aggression. In. Neuropsychopharmacology. The Fifth Generation of Progress (eds. Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff C) Lippincott, Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2002,pp.1709-1723

12. Cummings JL.Use of cholinesterase inhibitors in clinical practice. evidence-based recommenddations. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11,131-145.

13. Cummings JL, Frank JC, Cherry D, Kohatsu ND, Kemp B, Hewett L, Mittman B. Guidelines for managing Alzheimer’s disease. Part II. Treatment. Am Fam Physician. 2002;65,2525-2534.

14. Raskind MA. Evaluation and management of aggressive behavior in the elderly demented patient, J Clin Psychiatry 1999;60,45-49.

15. Kiejna A, Pacan P, Trypka E i wsp. Standardy leczenia otępień. Psychogeriatria Polska 2008;5(2):59-94.