Funkcjonowanie organizmu zależy od współdziałania wielu układów. Aby wszystkie procesy życiowe zachodziły poprawnie, konieczne jest zachowanie wszystkich narządów w zdrowiu. Niedomoga jednego z nich rozpoczyna kolejne problemy zdrowotne. Podobnie jest w przypadku wpływu hormonów tarczycowych na układ nerwowy. Zarówno w nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy obserwujemy objawy neuropsychiatryczne, np. przewlekłe zmęczenie, nadpobudliwość, bezsenność, stany depresyjne, nadmierna senność, osłabienie pamięci i zaburzenia poznawcze. Na ogół wstępowanie i nasilenie takich objawów zależy od stopnia zaburzeń hormonalnych i co istotne – objawy ustępują po wdrożeniu terapii przyczynowej [1].
Znane są również takie choroby tarczycy, które wynikają z procesu autoimmunologicznego np. choroba Hashimoto (w której często stwierdza się niedoczynność tarczycy), czy Graves-Basedowa [2](z nadczynnością tego gruczołu). W przebiegu wspomnianych chorób i innych schorzeń autoimmunologicznych tarczycy może wystąpić encefalopatia Hashimoto. Stąd też dla wyraźnego odróżnienia od choroby Hashimoto i zaznaczenia, że opisywana encefalopatia bywa stwierdzana w innych chorobach autoimmunologicznych tarczycy, proponuje się używanie akronimu: SREAT (S — steroide-responsive (odpowiadająca na steroidy), E — encephalopathy (encefalopatia), A — associated (związana z), T — autoimmune thyroiditis (autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy)[1].
Przyczyny encefalopatii Hashimoto
Przyczyny choroby nie są znane. Jednak z uwagi na występowanie wysokiego miana przeciwciał przeciwtarczycowych, współwystępowanie z innymi chorobami autoimmunologicznymi, przebieg z fazami zaostrzeń i remisji oraz częstsze występowanie wśród kobiet i pozytywną reakcję na leki steroidowe, można podejrzewać tło autoimmunologiczne encefalopatii Hashimoto [1]. Autoantygenem, przeciwko któremu jest skierowana reakcja odpornościowa może być alfa-enolaza [6]. Istnieją też opinie, że encefalopatia Hashimoto to wynik autoimmunologicznego zapalenia małych naczyń mózgowych [7].
Dane epidemiologiczne
Jak wspomniano wcześniej choroba częściej dotyczy kobiet i dziewcząt, niż mężczyzn i ujawnia się w 5. i 6. dziesiątku życia. Nie oznacza to jednak, że nie występuje w innych grupach wiekowych. Opisywane były przypadki encefalopatii Hashimoto w wieku dziecięcym i podeszłym [3]. Dokładna liczba chorych z tym rozpoznaniem nie jest znana, a zgłoszonych przypadków jest niewiele [1].
Objawy encefalopatii Hashimoto
Encefalopatia Hashimoto jest rzadko występującą jednostką chorobową, którą charakteryzuje występowanie różnorodnych objawów ze strony układu nerwowego i zaburzeń psychotycznych, podostry przebieg, wysoka tendencja do nawrotów i pozytywna reakcja na leczenie glikokortykosteroidami. Należy wiedzieć, że choroba długo nierozpoznana i nieleczona może skutkować trwałymi zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym [1].
U chorych występują podwyższone miana przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie – anty-TPO; przeciwciała przeciw tyreoglobulinie – anty-TG), a także szeroki zakres objawów neuropsychiatrycznych. Nie zaobserwowano zależności objawów od stanu hormonalnego tarczycy. Zazwyczaj wszyscy pacjenci byli w stanie eutyreozy lub łagodnej hipotyreozy [8].
Choroba ma niespecyficzny przebieg i podstępnie się ujawnia. Występują fazy zaostrzeń i remisji. Obserwowane są różne zespoły neurologiczne i zaburzenia psychotyczne [1]. Pierwszymi są łagodne symptomy przypominające stan depresyjny, który charakteryzuje utrata dotychczasowych zainteresowań, zaburzenia pamięci oraz narastające trudności w wykonywaniu swojej pracy. U niektórych chorych najpierw mogą wystąpić napady padaczkowe lub nawet stan padaczkowy [4].
Oprócz tego opisywano bogaty wachlarz innych objawów, jak zaburzenia koncentracji, orientacji, świadomości (zarówno ilościowe, jak i jakościowe), drżenia, mioklonie, zespoły parkinsonowskie, tiki, ataksja móżdżkowa, bóle głowy i inne [1]. Niedawno przedstawiono również przypadek pacjentki w psychozie poporodowej (usiłowała zabić swoje dziecko i popełnić samobójstwo), u której rozpoczęto leczenie przeciwpsychotyczne zakończone fiaskiem i progresją aż do katatonii. Towarzyszyły temu zmiany w zapisie EEG oraz wysokie miana przeciwciał przeciwtarczycowych z pozytywną reakcją na leczenie steroidami. Najprawdopodobniej był to pierwszy przypadek katatonii o organicznej etiologii w przebiegu encefalopatii Hashimoto [9].
Typy encefalopatii Hashimoto
W zależności od objawów wyodrębniono dwa typy choroby. Encefalopatia Hashimoto typu I charakteryzuje się objawami „udarowymi” i jest określana jako naczyniopochodna. W jej przebiegu obserwujemy epizodyczne stany podobne do udaru z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych, miokloniami i drżeniem zamiarowym. Nie występują w nich napady padaczkowe.
Typ 2. encefalopatii przypomina objawy demencji. Nazywany jest również rozlanym, postępującym. Cechuje się występowaniem postępującego otępienia, zaburzeniami świadomości, napadami padaczkowymi toniczno-klonicznymi, objawami psychotycznymi oraz miokloniami i drżeniem zamiarowym [5].
Diagnostyka encefalopatii Hashimoto
Za rozpoznaniem choroby przemawia stwierdzenie cech encefalopatii, wysokich mian przeciwciał przeciwtarczycowych i wykluczenie innych chorób układu nerwowego. Poziom miana przeciwciał nie koreluje ze stanem klinicznym [1].
W badaniach obrazowych raczej nie stwierdza się charakterystycznych zmian (widoczne mogą być np. zmiany zanikowe). Zapis elektroencefalograficzny u większości chorych jest nieprawidłowy (uogólnione zwolnienie czynności podstawowej i zmiany patologiczne pod postacią wyładowań fal wolnych delta i theta), ale mogący się poprawić po wdrożeniu leczenia [1, 3, 4]. W płynie mózgowo-rdzeniowym występuje podwyższony poziom białka (niezbędne jest wykonanie punkcji lędźwiowej). Trzeba pamiętać, że pozytywna odpowiedź na podanie leku steroidowego przemawia za encefalopatią Hashimoto. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę choroby o podobnym przebiegu, w tym: depresję, różne zespoły otępienne, chorobę Creutzfeldta-Jakoba [1, 3], a także neuroinfekcje, guzy i udary mózgu, urazy czaszkowo-mózgowe, stwardnienie rozsianie, neuroboreliozę, zatrucia, zaburzenia wodnoelektrolitowe. [11].
Możliwości leczenia
Większość pacjentów z encefalopatią Hashimoto osiąga stan remisji objawów neuropsychiatrycznych po wdrożeniu kortykosteroidów [1, 6]. Poprawa stanu klinicznego może zależeć od obniżenia poziomu białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, unormowania zapisu elektroencefalograficznego lub też zmienionego przepływu mózgowego ujawnionego w badaniu SPECT [1].
Jeśli pomimo zastosowania sterydów nie notuje się poprawy, wdrażane zostają inne leki osłabiające odporność, jak np. azatiopryna lub cyklofosfamid, a czasem też plazmafereza lub dożylne immunoglobuliny. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych, stosowane są klasyczne leki przeciwdrgawkowe [3]. Natomiast jeśli u pacjenta stwierdza się subkliniczną lub objawową niedoczynność tarczycy, trzeba podać L-tyroksynę [1]. Warto wiedzieć, że zgłaszano przypadki samoistnego ustąpienia objawów [5], jak również poprawę po zastosowaniu preparatu z L-tyroksyną [10].
Na podstawie:
1.Szyska-Skrobot D., Kowalska A., Jamrozik Z. Encefalopatia Hashimoto — opis przypadku. Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 59; Numer Number 2/2008
2.Canton A, de Fabregas O, Tintore M i wsp. Encephalopathy associated to autoimmune thyroid disease: a more, appropiate term for an underestimated condition? J Neurol Sci 2000; 176: 65–69.
3.Creutzfeldt CJ, Haberl RL. Hashimoto encephalopathy: a do-notmiss in the differential diagnosis of dementia. J Neurol 2005; 252: 1285–1287.
4.Jamrozik Z, Janik P, Kiljański J, Kwieciński H. Encefalopatia Hashimoto. Opis przypadku i przegląd literatury. Neurol Neurochir Pol 2004; 38: 55–59.
5.Magy L, Vallat JM. L’encephalopathie de Hashimoto. Rev Neurol (Paris) 2002; 158: 966–970.
6.Ochi H, Horiuchi I, Arahi N i wsp. Proteonic analysis of human brain identifies alpha-enolase as a novel autoantigen in hashimoto’s encephalopathy FEBS Letters 2002; 528: 197–202.
7.Nolte KW, Unbehaun A, Siekr H i wsp. Hashimoto encephalopathy: a brainstem vasculitis? Neurology 2000; 54: 769–770.
8.Autoimmun Rev. 2016 Feb 3. pii: S1568-9972(16)30010-6. doi: 10.1016/j.autrev.2016.01.014. [Epub ahead of print] Hashimoto's encephalopathy: A rare proteiform disorder. Montagna G1, Imperiali M2, Agazzi P3, D'Aurizio F4, Tozzoli R5, Feldt-Rasmussen U6, Giovanella L7.
9.BMC Psychiatry. 2016 Jan 19;16(1):13. doi: 10.1186/s12888-016-0719-7.Attempted infanticide and suicide inaugurating catatonia associated with Hashimoto's encephalopathy: a case report. Lalanne L1,2,3, Meriot ME4, Ruppert E5,6, Zimmermann MA7, Danion JM8,9, Vidailhet P10,11.
10.Chen HC, Marsharani U. Hashimoto’s encephalopathy. Southern Medical Journal 2000; 93: 504–506.
11.M. Steczkowska i wsp. Neurofizjologiczna ocena dwóch pacjentek z encefalopatiią Hashimoto Przegląd Lekarski 2011 / 68 / 11 1154-1156
