Łagodne zaburzenia poznawcze. Co o nich wiemy?

Łagodne zaburzenia poznawcze. Co o nich wiemy?
Większość osób starszych zauważa u siebie pogorszenie się sprawności umysłowej. Opisują je jako trudności z zapamiętywaniem, zapominaniem, rozkojarzeniem, część twierdzi, że ma „sklerozę”. Szacuje się, że u 60% osób powyżej 65 roku życia występuje osłabienie funkcji pamięci. Część z tych osób obawia się choroby otępiennej, inni się nie przejmują, widząc w tym “uroki” starości. Opinie te odzwierciedlają potwierdzone obserwacje. Pogorszenie się funkcji poznawczych w wieku dojrzałym może być spowodowane naturalnym, fizjologicznym starzeniem się układu nerwowego, jak również początkiem rozwijającej się choroby neurodegeneracyjnej. Lecz pomiędzy tymi dwoma stanami rozciąga się rozległa szara strefa, kiedy nie wiadomo jeszcze, co się dzieje. Dla strefy tej ukuto nazwę łagodnych zaburzeń poznawczych (z ang. Mild Cognitive Impirment, MCI).

Termin ten wzbudza sporo kontrowersji, chociaż jest już rozpowszechniony i często stosowany. A przecież w łagodnych zaburzeniach poznawczych nic nie jest jednoznaczne. Zarówno sama definicja, kryteria diagnostyczne jak i metody służące do pomiaru mogą stać się przedmiotem odrębnej dyskusji.

Łagodne zaburzenia poznawcze. Co o nich wiemy?
Definicja i przyczyny wystąpienia MCI
 
Najlepiej opisać MCI za pomocą cechy, której w nich nie ma. Łagodne zaburzenia poznawcze nie są, lub jeszcze nie są otępieniem. Czym więc są? Pogorszeniem się funkcjonowania poznawczego, przy czym nie wiadomo jeszcze z jakiej przyczyny. U 19% osób ze zdiagnozowanym zaburzeniem, w ciągu roku rozwija się choroba neurodegeneracyjna, najczęściej otępienie o typie alzheimerowskim. Dowiódł tego m.in. zespół Alexa Warda, który dokonał metaanalizy trzydziestu-dwóch badań, szacujących progresję MCI w kierunku choroby otępiennej (konwersja MCI do otępienia o typie alzheimera wynosiła 10% do 33%). W przeciągu pięciu lat od diagnozy, otępienie obserwuje się już u 33% osób z MCI. MCI wskazuje więc na znaczne ryzyko otępienia. A co z resztą osób zdiagnozowanych? Zaburzenia utrzymują się na swoim poziomie lub wręcz zanikają.

Termin ten obejmuje trzy charakterystyczne profile zaburzeń, opisane między innymi przez Monikę Talarkowską (Talarkowska i in., 2011). Pierwszy, tak zwana amnestyczna forma MCI (w skrócie aMCI) dotyczy osób, u których dochodzi do pogorszenia się wyłącznie jednej funkcji poznawczej, jaką jest pamięć. Inny wariant MCI, nieamnestyczny, dotyczy osłabienia jednej funkcji poznawczej, innej niż pamięć (tzw. single not-aMCI). W końcu, pogorszenie się funkcjonowania może dotyczyć wielu funkcji psychicznych, przybierając postać uogólnioną (tzw. multiple not-aMCI).

Łagodne zaburzenia poznawcze mogą również pochwalić się bardzo bogatą etiologią. Jak podaje Kivipelto i wsp. (2001), toczące się procesy neurodegeneracyjne nie są jedyną przyczyną powstawania MCI. Wymienić można także choroby naczyniowe mózgu. urazy ośrodkowego układu nerwowego, choroby układu krążenia oraz związane z metabolizmem (np. cukrzyca), choroby psychiczne (w tym depresja, jadłowstręt psychiczny) oraz reakcje uboczne przyjmowania takich leków jak leki psychotropowe, stosowane przy leczeniu zaburzeń psychicznych oraz sterydy. Wydawać by się mogło, iż wszystko może stać się źródłem zaburzeń. Jednego tylko do dziś nie udało się ustalić. Podłoża genetycznego.

Łagodne zaburzenia poznawcze. Co o nich wiemy?Definicja łagodnych zaburzeń poznawczych jest więc bardzo szeroka oraz wewnętrznie złożona. W jednej kategorii znajdują się osoby zdrowe oraz te, u których w przyszłości rozwinie się otępienie. Kategoria ta powstała, ponieważ nie potrafimy precyzyjnie wychwycić wczesnych objawów danej choroby otępiennej.

Sama diagnostyka MCI również pozostawia trochę do życzenia. Przykładowe kryteria (opisane przez Working Group on Mild Cognitive Impairment), stwierdzają MCI, gdy osoba nie funkcjonuje prawidłowo, lecz jeszcze nie na poziomie otępienia, przy czym obniżenie funkcjonowania jest potwierdzone obiektywnie, poprzez diagnozę neuropsychologiczną lub subiektywnie, przez daną osobę czy jej bliskie otoczenie. Poza tym, osoba z MCI w dalszym ciągu sprawnie radzi sobie z wymaganiami dnia codziennego. Powstaje pytanie, w jaki sposób diagnozować MCI? Jako niezależny zespół, czy też jako zróżnicowany zespół objawów klinicznych, związanych z ryzykiem rozwoju choroby otępiennej? W badaniu nie zawsze uwidacznia się osłabienie sprawności poznawczej. A pacjent ją deklaruje. Wierzyć mu, czy nie? Oto jest pytanie.

Łagodne zaburzenia poznawcze stwierdza się na podstawie wywiadu klinicznego oraz badania neuropsychologicznego. A to sprowadza nas do następnych trudności, tym razem związanych z samym procesem diagnostycznym. Obecność MCI można wykazać za pomocą testów przesiewowych, takich jak MMSE (Mini Mental State Examination), czy MoCA (Montreal Cognitive Assessment). Aby oszacować typ MCI potrzebne jest pełne badanie neuropsychologiczne. Subiektywny aspekt można określić np. za pomocą CDR (Clinical Dementia Rating Scale). Wciąż, jednym z najczęściej wykorzystywanych testów przesiewowych jest MMSE, w którym wynik w przedziale 24-26 pkt wskazuje na obecność MCI. Test ten, niestety, najlepiej służy do wychwytywania jedynie amnestycznego typu łagodnych zaburzeń poznawczych, początki innego rodzaju otępienia mogą zostać łatwo przeoczone. MMSE nie wychwytuje objawów dysfunkcji płatów czołowych oraz struktur podkorowych. Opiera się przede wszystkim na zdolnościach językowych oraz na świadomym aspekcie pamięci, związanym z językiem (tzw. pamięci deklaratywnej), pozostałe funkcje poznawcze są zmarginalizowane. Talarkowska (Talarkowska i in., 2011) zauważa, iż test ten nie będzie diagnostyczny dla osób stosunkowo młodych i wykształconych oraz zaawansowanych wiekiem, o niskim poziomie wykształcenia. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z “efektem sufitu”, gdzie zadania są dla badanego zbyt łatwe. Pomimo deklaracji badanego, nie udaje się wykazać obecności łagodnych zaburzeń poznawczych. Czy to znaczy, że ich nie ma? Prawdopodobnie są, tylko nie umiemy ich uchwycić. Drugi przypadek nazywany jest “efektem podłogi”. W takim przypadku nie będzie możliwe śledzenie progresji zaburzeń, jeśli osoba ta już na początku uzyskała niskie wyniki.

Łagodne zaburzenia poznawcze. Co o nich wiemy?
Inny test przesiewowy, MoCa, jest uzupełniony o zdolności poznawcze, których MMSE nie bada. Dzięki temu wychwytuje MCI u osób, które w MMSE otrzymują wynik powyżej 26 pkt. Jest zatem znacznie bardziej czuły na tego typu zaburzenia (czułość tej skali dla MCI wynosi aż 90%). Minusem MoCA jest przewaga podtestów typu papier-ołówek. Skala ta nie mierzy również szybkości psychomotorycznej (MMSE również).

Inne testy, wykorzystywane do pogłębionej diagnozy, w wielu przypadkach nie posiadają aktualnych lub dobrze opisanych norm. Dlatego diagności często posługują się przede wszystkim własnym doświadczeniem, aby opisać MCI. Służyć to może niedopatrzeniom lub odwrotnie, nadużyciom.

Innym czynnikiem, ważnym podczas diagnozy, jest motywacja badanego oraz jego aktualna kondycja. Aby znaleźć się w przedziale MCI wystarczy stracić jedynie 4 pkt w MMSE, o co przy braku motywacji nie jest trudno. Następnym zarzutem może być szerokie rozpowszechnienie tej skali, z czego wynika stosowanie jej przez osoby, które nie zostały do tego wystarczająco dobrze przygotowane. Może to generować błędy niewynikające ze stanu osoby badanej.

Zarzuty względem testów nie są typowe jedynie dla diagnozy MCI. Dokładają jednak swój udział do problemów związanych z definicją i kryteriami tych zaburzeń. Leczenie łagodnych zaburzeń poznawczych, podobnie jak samo zaburzenie, nie jest dokładnie określone. Nie dysponujemy wystarczająco skuteczną metodą. Stosuje się stymulację poznawczą lub leki wykorzystywane do leczenia otępienia typu alzheimerowskiego. 

Łagodne zaburzenia poznawcze stanowią wyzwanie diagnostyczne. Czasem łatwo jest je przeoczyć. Za to trudno ściśle opisać. Niemniej uważa się, iż warto to robić, gdyż w tej “szarej strefie” zawiera się sporo osób, które w przyszłości zostaną dotknięte chorobą neurodegeneracyjną. Dzięki temu można wcześniej wykryć toczący się proces oraz sprawniej reagować. Pamiętajmy jednak, że termin ten, to zbiór różnych, niejednoznacznych cech oraz wielu przyczyn.
 
Bibliografia:

  1. Petersen R.C.(2016). Mild Cognitive Impairment. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 22(2). 404-418.
  2. Petersen R.C., Caracciolo B., Brayne C., Gauthier S., Jelic V., Fratiglioni L.(2014). Mild cognitive impairment: a concept i evolution. Journal of Internal Medicine, 273(3), 214-228.
  3. Freitas S., Simões M.R., Alves L., Santana I.(2013). Montreal Cognitive Assessment: Validation Study for Mild Cognitive Impairment and Alzheimer Disease. Alzheimer Disease & Associated Disorders, 27(1). 37-43.
  4. Talarowska M., Florkowski A., Zbolarski K., Gałecki P.(2011). Skala MoCA oraz MMSE w Diagnozie Łagodnych Zaburzeń Poznawczych. Psychiatria i Psychoterapia, 7(1). 13-20.
  5. Gugała M., Łojek E, Lipczyńska-Łojkowska W., Bochyńska A., Sawicka B., Sienkiewicz-Jarosz H.(2007). Definicja i Kryteria Łagodnych Zaburzeń Poznawczych. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 16(1). 81-85.
  6. Kivipelto M., Helkala E.L., Hanninen T., Laakso M.P., Hallikainen M., Alhainen K., Soininen .H, Tuomilehto J., Nissinen A(2001). Midlife vascular risk factors and late-life mild cognitive impairment. A population-based study. Neurology, 56(12). 1683-1689.
  7. Ward A., Tardiff S., Dye C.,  Arrighib H.M.(2013). Rate of Conversion from Prodromal Alzheimer's Disease to Alzheimer's Dementia: A Systematic Review of the Literature. Demeniat Geriaticr Cognitive  Disorders Extra, 3(1). 320-322.
Majaczenie, nazywane też delirium (od łacińskiego delirare - „bredzić, mówić od rzeczy”), to postać zaburzenia neuropoznawcze... czytaj więcej
Mianem paraliżu sennego określa się niezwykłe doświadczenie utraty kontroli nad mięśniami przy zachowaniu świadomości, przytr... czytaj więcej
Zaburzenia językowe stanowią bardzo rozbudowaną i złożoną rodzinę. Układ nerwowy ciężko pracuje abyśmy mogli, pozornie bezwys... czytaj więcej
Jednym ze sposobów na poradzenie sobie z trudnościami w życiu jest psychoterapia. Dysponujemy wieloma jej rodzajami. Każdy z... czytaj więcej