Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix

Antyszczepionkowcy nie dają za wygraną. Jak nie autyzm, to toksyny. Jak nie toksyny, to płody w szczepionkach. A jak nie płody, to jakaś rzadko występująca choroba, o na razie niepotwierdzonej etiologii – i proszę, to na pewno szczepionki są winne!

Tym razem padło na ostre zwiotczające zapalenie rdzenia kręgowego (acute flaccid myelitis, AFM). Od pewnego czasu pojawiają się dość niepokojące doniesienia o większej niż zwykle liczbie chorych dzieci, a nawet o epidemiach w USA, ale także w Azji czy Europie. Nie żeby sama choroba była wcześniej zupełnie nieznana – owszem, było wiadomo, że na skutek zakażenia pewnymi wirusami (np. niektórymi enterowirusami, w tym poliowirusami, a także wirusem Zachodniego Nilu) objawy, takie jak obniżenie napięcia mięśniowego w kończynach lub w obrębie twarzy, trudności w poruszaniu gałkami ocznymi oraz trudności z mówieniem i przełykaniem zdarzają się. Były to jednak sytuacje rzadkie, choć oczywiście z poważnymi konsekwencjami dla zdrowia pacjentów.

Skąd w ogóle pojawiła się szczepionka przeciw poliomyelitis w tym kontekście (poza oczywiście faktem, że szczepionki ogólnie odpowiedzialne są za wszelkie plagi gnębiące ludzkość)? Po pierwsze dlatego, że w istocie sama choroba przypomina polio – AFM to polio-like disease, a wirusy polio wiązano z jej występowaniem, szczególnie przed ich masową eliminacją. Po drugie – przez skojarzenie z VAPP (vaccine-associated paralytic poliomyelitis, porażennym poliomyelitis związanym ze szczepionkami). W przypadku stosowania doustnej szczepionki przeciw polio (OPV, oral polio vaccine) zawierającej atenuowane (osłabione, ale nie „zabite”) wirusy może dojść bowiem – w ekstremalnie rzadkich wypadkach, dodajmy – do wywołania choroby u osoby najczęściej z immunosupresją: choroby przypominającej polio. Oczywiście korelacja między stosowaniem OPV a wystąpieniem AFM ma prawo wystąpić, ale wynika ona ze skrupulatniejszego zgłaszania przypadków choroby. No i z tego, że dzięki zmniejszającej się liczbie przypadków polio (ogromny sukces szczepień!) podobne, ale o innej etiologii  zakażenia będą przykuwać większą uwagę. Obecnie nie ma jednak żadnych naukowych dowodów, że AFM ma jakikolwiek związek ze szczepieniami.

A po trzecie – te ostatnio występujące epidemie AFM, budzące zaniepokojenie szczególnie w USA w 2014 i w kolejnych latach, a także w Azji w ostatnich dekadach, cały czas badane są pod kątem czynnika etiologicznego. I na razie ze stuprocentową pewnością nie da się powiedzieć, który to wirus/wirusy jest/są odpowiedzialne za ich wybuchy. W materiałach klinicznych pobranych od pacjentów wykrywa się często, w zależności od regionu, enterowirusy serotypów: 68 (EV-D68), 71 (EV-A71), wirusy ECHO 11 i 6 oraz wirusy Coxsackie, w tym serotypy A16 i A24. Nie znaleziono w nich jednakowoż, co warto podkreślić, żadnych poliowirusów. Oraz, co także warte jest zauważenia, chorowały i osoby zaszczepione, i niezaszczepione, a w pojawianiu się przypadków choroby dawało się zauważyć charakterystyczną sezonowość (co tym bardziej nie wskazuje na żadną szczepionkę). Wreszcie, epidemie AFM notuje się w krajach, gdzie od dawna nie stosuje się szczepionki OPV, tylko szczepionkę IPV (inactivated polio vaccine, w której znajdują się „zabite” wirusy), a w niej doprawdy nie bardzo co ma zmutować i spowodować chorobę.  Im bardziej więc Puchatek zagląda w to acute flaccid myelitis, tym bardziej szczepionek tam nie było i nie ma. A bardzo intensywne prace nad czynnikiem sprawczym tych epidemii, a od wiedzy tej zależy nie tylko samo zbadanie epidemiologii zakażeń, ale także właściwe leczenie i profilaktyka, prowadzone są cały czas.

Enterowirusy

Czym zatem są owe enterowirusy, tak skłonne do atakowania ludzkiego układu nerwowego i powodowania w nim rozmaitych schorzeń?

Enterowirusy (opisuje się ponad 100 serotypów) należą do rodzaju Enterovirus, rodziny Picornaviridae. Są małymi wirusami bezosłonkowymi, a ich genom stanowi jednoniciowy RNA o dodatniej polarności (co oznacza, że może pełnić funkcję mRNA). Do zakażenia przez nie komórki dochodzi przez rozpoznanie receptorów na jej powierzchni, najczęściej integryn i białek immunoglobinopodobnych. Po wniknięciu wirusów do komórki w jej cytoplazmie zachodzi szybka ich replikacja.

Ryc. 1. Enterowirus EV-D68, zdjęcie z mikroskopu elektronowego. Autorzy: Cynthia S. Goldsmith i Yiting Zhang, CDC, domena publiczna.

Poniżej: schemat budowy enterowirusów.infekcją bezobjawową bądź poronną.

Klasyfikacja enterowirusów nieco zmieniła się w ostatnich latach. Tradycyjnie na podstawie badań laboratoryjnych w tym serologicznych oraz badania na zwierzętach wyróżniano w tej grupie: poliowirusy, enterowirusy, wirusy Coxsackie (nazwa pochodzi od miasta w stanie Nowy Jork, w którym po raz pierwszy wyizolowano te wirusy) i wirusy ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan viruses, nazywane w ten sposób, gdyż początkowo nie było wiadomo, co tak naprawdę powodują). Obecnie, na podstawie badań z wykorzystaniem biologii molekularnej, mówimy o enterowirusach grup A – D, co bynajmniej nie upraszcza czegokolwiek (patrz tabelka).

Ryc 2. Klasyfikacja enterowirusów (na podstawie publikacji nr 2, 3 i 4). Gwoli ścisłości dodać należy, że do rodzaju Enterovirus zalicza się także rinowirusy (wirusy, które najczęściej powodują tzw. przeziębienia, common cold), za to z grupy tej usunięte zostały dwa wirusy ECHO (E22 i E23). Również wirus zapalenia wątroby typu A (enterowirus 72) został już jakiś czas temu przeniesiony do rodzaju Hepatovirus w obrębie rodziny Picornaviridae.

Enterowirusy występują powszechnie na całym świecie, powodując miliony infekcji każdego roku. Między ludźmi szerzą się drogą fekalno-oralną, a także kropelkową (rzadziej, głównie w przypadku wirusów powodujących zapalenie spojówek, również przez łzy czy przedmioty codziennego użytku). Po zakażeniu pacjent może je rozprzestrzeniać przez 1 do 3 tygodni poprzez wydzielinę dróg oddechowych, oraz do nawet 8 tygodni przez kał.

Wstępne namnażanie wirusów po wniknięciu do organizmu zachodzi w górnych drogach oddechowych i w jelicie cienkim (stąd w ogóle nazwa enterowirusów), zwłaszcza w układzie limfatycznym. Następnie poprzez układ krwionośny (mowa wówczas o wiremii - obecności wirusów we krwi) enterowirusy dostają się do narządów układu limfatycznego, śledziony, wątroby, także szpiku kostnego, gdzie ponownie się namnażają i uwalniają do krwi. Druga faza wiremii pozwala im dostać się do narządów i tkanek docelowych: ośrodkowego układu nerwowego, serca i skóry. Objawy zakażenia, które obserwowane są w przebiegu choroby, są skutkiem bezpośredniego niszczenia komórek przez wirusy, a także wzmożonej odpowiedzi immunologicznej. Organizmy większości zarażonych osób unieszkodliwiają wirusy jeszcze na etapie przed drugą fazą wiremii, stąd u osób tych mamy do czynienia z

Zakażenia powodowane przez enterowirusy

Enterowirusy wykazują wybitne powinowactwo do układu nerwowego. Powodują w nim:

• Aseptyczne (wirusowe) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Enterowirusy są najczęstszą przyczyną tego zakażenia w ogóle (termin "aseptyczne" jest nieco mylący, tradycyjny mocno, a oznaczał po prostu, że nie mamy do czynienia z czymś, co można było zwyczajnie wyhodować w laboratorium, czyli na ogół z bakteriami), a wśród głównych czynników etiologicznych wymieniane są wirusy Coxsackie z grupy B oraz wirusy ECHO.  Objawy obejmują bóle głowy, gorączkę, złe samopoczucie, światłowstręt, a także klasyczne objawy oponowe. Towarzyszyć im mogą: zapalenie gardła, a także plamkowo-grudkowa wysypka na skórze.

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii enterowirusowej może mieć postać epidemiczną. Stosunkowo częstą przyczyną takich epidemii jest enterowirus 71 (EV-A71). Wirus ten zresztą uważany jest obecnie za najbardziej neurotropowy spośród wszystkich enterowirusów poza polio (tzw. non-polio enterovirus). Powodować może epidemie zakażeń skórnych (zespół ręki, stopy i ust, hand-foot-and-mouth disease, HFMD) z poważnymi, a nawet śmiertelnymi powikłaniami neurologicznymi. Epidemie takie notowano w ostatnich latach w Azji, skłoniły one zresztą rząd Chin do wprowadzenia na rynek szczepionek przeciw EV-A71. 

• Zapalenie mózgu. Szczególnie odpowiedzialny jest tu wirus ECHO typu 9.
• Poliowirusy powodują oczywiście poliomyelitis (plus post-polio syndrome), na szczęście dzięki masowym szczepieniom choroby tej jest coraz mniej na świecie.
• Wspomniane na początku ostre zwiotczające zapalenie rdzenia kręgowego.
• Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u chorych z immunosupresją, powodowane głównie przez wirusy ECHO typu 11, a także niektóre wirusy Coxsackie (CV).

Enterowirusy wymieniane są również wśród czynników etiologicznych takich zakażeń, jak:

• Ostre krwotoczne zapalenie spojówek (EV-D70, wirus Coxsackie A24).
• Herpangina (bolesne pęcherzyki na podniebieniu, języku i migdałkach, z towarzyszącym bólem gardła i gorączką). Wirusy Coxsackie oraz inne enterowirusy stanowią czynnik etiologiczny.
• Wspomniany już zespół ręki, stopy i ust, czyli pęcherzykowata wysypka na dłoniach, stopach i w jamie ustnej, przebiegająca z wysoką gorączką. Chorują głównie dzieci, na skutek zakażenia CV-A6, CV-A16, wirusami Coxsackie grupy B, wyżej wymienionym EV-A71 oraz wirusami ECHO.
• Nietypowa choroba wysypkowa, czyli egzema Coxsackium (wirus CV-A6), szczególnie u pacjentów z egzemą.
• Pleurodynia (choroba bornholmska), charakteryzująca się nawracającymi ostrymi bólami mięśni klatki piersiowej i przebiegająca z gorączką. Powodują ją najczęściej wirusy Coxsackie grupy B.
• Wirus Coxsackie B5 (CV-B5), a także typy 2, 3 i 4, oraz wirusy ECHO odpowiedzialne są za zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia.
• Ciężkie uogólnione zakażenia noworodków (CV-B1-5, wirusy ECHO) występujące zwykle do tygodnia po urodzeniu, a przebiegające z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem płuc, mięśnia sercowego i wątroby. 
• Łagodne na ogół infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Nie zawsze jednak zakażenia te przebiegają bezproblemowo. Szczególne zaniepokojenie budzi tu wirus EV-D68, który w 2014 roku w USA spowodował epidemię ostrych zakażeń dróg oddechowych, niejednokrotnie wymagających hospitalizacji (zwłaszcza u dzieci z astmą). U części pacjentów wystąpiły dodatkowo objawy AFM, jak również aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia mózgu.
• Niezbyt charakterystyczne choroby gorączkowe, bez żadnych dodatkowych objawów.
• Różnego rodzaju wysypki, przypominające czasem wysypkę w przebiegu różyczki.
• Postuluje się także udział niektórych enterowirusów w rozwoju cukrzycy typu 1 u dzieci.

Nie istnieje skuteczna terapia przeciw tym wirusom, choć naturalnie rozmaite leki i związki chemiczne są badane i testowane. Najlepiej po prostu chronić się przed zakażeniem, częsta myjąc ręce oraz unikając bezpośredniego kontaktu z osobami chorymi. Oraz nie zapominać, że najskuteczniejszą metodą radzenia sobie z jedną grupą enterowirusów, mianowicie z poliowirusami, są oczywiście powszechne – i nadal niezbędne – szczepienia.

Literatura:

1. Suresh S et al. Non-polio Enterovirus detection with acute flaccid paralysis: A systematic review. J Med Virol, 2018; 90: 3–7
2. Lugo D, Krogstad P. Enteroviruses in the early 21st century: new manifestations and challenges. Curr Opin Pediatr, 2016; 28: 107-13
3. Noor A, Krilov RL. Enterovirus Infections. Pediatrics in Review, 2016; 37: 505-15
4. Baggen J et al. The life cycle of non- polio enteroviruses and how to target it. Nature Reviews Microbiology, 2018; 16: 369-381
5. Huang H-I, Shih S-R. Neurotropic Enterovirus Infections in the Central Nervous System. Viruses 2015; 7: 6051–6066
6. Cassidy H et al. Enterovirus D68 – The New Polio? Frontiers in Microbiology, 2018; 9: Article 2677