Chociaż dysfunkcje seksualne nierzadko dotykają pacjentów i pacjentki z chorobami ośrodkowego układu nerwowego, trudno o metody ich leczenia, które miałyby mocne poparcie w wynikach badań. Najlepszej jakości dane uzyskano jedynie dla leczenia zaburzeń erekcji. 

Seks jest bardzo ważną dziedziną życia dla wielu ludzi, a satysfakcja seksualna jest związana ze wskaźnikami psychologicznego dobrostanu. Dotyczy to w szczególności osób z rożnymi formami niepełnosprawności (Taleporos i McCabe, 2002). Zaburzenia seksualne nierzadko mają złożone przyczyny, zarówno natury psychicznej, jak i fizjologicznej. Często współwystępują z innymi zaburzeniami, np. schorzeniami centralnego układu nerwowego (CUN). Oczywistym przykładem są zaburzenia wynikające z uszkodzeń obszarów mózgu odpowiadających za funkcje seksualne, podobnie jak uszkodzenia rdzenia kręgowego czy stwardnienie rozsiane.

Może zatem dziwić, że jak dotąd przeprowadzono niewiele badań, które dawałyby podstawy do prowadzenia skutecznej terapii zaburzeń seksualnych występujących w chorobach CUN. Autorzy artykułu przeglądowego opublikowanego w BJU International (niegdyś znanego jako British Journal of Urology) przedstawiają obecny stan wiedzy w tym zakresie i wskazują na pilną potrzebę prowadzenia dalszych badań.

Przygotowując przegląd badań, badacze posłużyli się standardami PRISMA (Prefered Reporting Items for Systemiatic Reviews and Meta-Analysis) i wytycznymi przygotowanymi przez fundację Cochrane dotyczącymi jakości artykułów wchodzących w skład przeglądów systematycznych. Z 302 abstraktów do ostatecznej analizy weszło w rezultacie jedynie 31 badań spełniających kryteria metodologiczne.

Poza zaleceniami dotyczącymi konkretnych metod leczenia badacze formułują również wskazania dotyczące diagnostyki. Wskazują między innymi na to, że istniejące neurofizjologiczne metody diagnostyczne dysfunkcji seksualnych związanych ze schorzeniami CUN pomijają niektóre aspekty tych schorzeń. Szczególnie wyraźne jest to w wypadku diagnozowania zaburzeń seksualnych u kobiet. Dotychczasowe rozumienie zaburzeń seksualnych koncentruje się na dysfunkcjach związanych z genitaliami, podczas gdy istotną rolę odgrywają w nich również czynniki psychologiczne, takie jak komunikacja w związku czy zadowolenie z niego.

Autorzy artykułu sugerują, że istotną rolę przy doborze metody leczenia powinna odgrywać diagnoza neurourologiczna. W wypadku mężczyzn typową praktyką jest badanie poziomu hormonów płciowych we krwi (przed rozpoczęciem terapii farmakologicznej), nie ma jednak konsensusu w zakresie prowadzenia podobnych badań u kobiet.

Kobiety

Jedną z konkluzji przeglądu jest brak opartych na dowodach terapii pacjentek neurologicznych z dysfunkcjami seksualnymi. Dotychczasowe wyniki pokazują brak skuteczności testowanych leków. Badania nad skutecznością sildenafilu prowadzone z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby i randomizacji na próbie 19 pacjentek nie przyniosły pożądanych rezultatów – stosowanie leku nie poprawiało jakości życia seksualnego pacjentek (mierzonej metodą kwestionariuszową), pewną poprawę zaobserwowano jedynie w zakresie nawilżenia pochwy.

Badanie skuteczności sidenafilu prowadzone w wielu ośrodkach na próbie 129 kobiet z urazami rdzenia kręgowego również nie pokazało poprawy w jakości życia seksualnego. W dwóch randomizowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą analizujących skuteczność leku fampridine SR nie udało się wykazać istotnych statystycznie różnic pomiędzy lekiem a placebo dla pierwszorzędowych punktów końcowych (miar skuteczności leku, np. skal mierzących odczuwaną przez pacjentkę poprawę), a jedynie dla nielicznych drugorzędowych miar jakości życia.

Pewną poprawę jakości życia seksualnego zaobserwowano u kobiet leczonych neuromodulacją krzyżową (NMS). Metoda ta polega na umieszczeniu pod skórą pośladka urządzenia stymulującego nerwy krzyżowe za pomocą niewielkich impulsów elektrycznych.  Dwa lata po zakończeniu kuracji metodą NMS 36,5% pacjentek z urazami rdzenia kręgowego deklarowało zmniejszenie odczuwanego niezadowolenia z życia seksualnego. Autorzy przeglądu podkreślają, że metoda ta, powszechnie stosowana w leczeniu chorób dolnych dróg moczowych zarówno kobiet, jak i mężczyzn, może stanowić obiecującą terapię również w zakresie dysfunkcji seksualnych. Nie jest w tej chwili znany mechanizm jej działania, spekuluje się jednak, że może chodzić o bezpośrednią stymulację nerwów rdzeniowych (S3) (Lombardi, Mondaini, Macchiarella, Cilotti i Popolo, 2008).

Mężczyźni

W świetle zebranych przez autorów badań, w leczeniu specyficznych neurogennych zaburzeń erekcji lekiem pierwszego rzutu wydają się być inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5): sidenafil (popularna viagra), vardenafil (levitra) i tadalafil (cialis). Obiecujące wyniki uzyskano również dla pacjentów z chorobą Parkinsona, z urazami rdzenia kręgowego i ze stwardnieniem rozsianym (SM). W tym drugim wypadku są one jednak niejednoznaczne. Pacjenci z SM uzyskali znaczącą poprawę w zakresie osiągania erekcji po stosowaniu sildenafilu w dwóch z trzech analizowanych badań. Nie ma wystarczających danych by formułować podobne wnioski o nowszych lekach z tej grupy, tj. o awanafilu i mirodenafilu.

Wyniki badań na pacjentach z pozostałymi neurogennymi zaburzeniami erekcji są jedynie częściowe i nie zawsze pozwalają na formułowanie jednoznacznych wniosków. W wypadku epilepsji i zaniku wieloukładowego uzyskane dotychczas wyniki wskazują na poważne zdarzenia niepożądane, o których donoszą pacjenci. Obejmują one między innymi znaczący spadek ciśnienia w godzinę po podaniu sildenafilu. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z neurogennymi zaburzeniami erekcji najczęstszymi obserwowanym skutkami ubocznymi leków PDES5 są zaczerwienienie skóry i bóle głowy. Mniej niż 5% pacjentów rezygnuje z ich zażywania ze względu na działania niepożądane. Nie można póki co rozstrzygnąć o ewentualnym wpływie leków typu PDES5 na występowanie ataków padaczkowych

Pojawienie się na rynku leków z grupy PDES5 przełożyło się na zmniejszenie zainteresowania prowadzeniem badań na innej grupie leków. Leki wazoaktywne podawane poprzez iniekcję dojamistą (wkłucie w podstawę penisa) stanowią lek drugiego rzutu zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami. Brakuje jednak badań prowadzonych na pacjentach u których leki z grupy PDES5 są nieskuteczne. W związku z tym istnieje potrzeba badań, które mówiłyby o skuteczności innych leków drugiego rzutu lub innych metod, np. aparatów próżniowych, wytwarzających wokół prącia podciśnienie, które ściąga krew do ciał jamistych.

Inne analizowane metody obejmują elektrostymulację, neuromodulację i protetykę. Wstępne badanie Shafika i współpracowników pokazało, że przezskórna elektrostymulacja krocza skutkuje zwiększonym ciśnieniem wewnątrz ciał jamistych i prowadzi do wystąpienia erekcji, co może stanowić podstawę do dalszych badań, zwłaszcza u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego. Neuromodulacja, zastosowana w celu leczenia schorzeń dolnych dróg moczowych u pacjentów z częściowymi urazami rdzenia kręgowego, pozwoliła na uzyskiwanie erekcji porównywalne z osobami zdrowymi u 10 z 22 pacjentów w badaniach Lombardiego i współpracowników.  Badanie Zermanna i współpracowników prowadzone na przestrzeni 7 lat pokazało, że protezy umieszczane wewnątrz penisa umożliwiły osiągnięcie erekcji 83,7% pacjentów z urazami rdzenia kręgowego. Metoda ta jest jednak opisywana przez część pacjentów (16,3%) jako niezbyt pewna i nie jest przez nich stosowna.

Na podstawie:

Lombardi, G., Musco, S., Kessler, T. M., Marzi, V. L., Lanciotti, M., & Del Popolo, G. (2015). Management of sexual dysfunction due to central nervous system disorders: a systematic review. BJU international, 115(S6), 47-56.

Literatura:

Lombardi, G., Mondaini, N., Macchiarella, A., Cilotti, A., & Popolo, G. D. (2008). Clinical female sexual outcome after sacral neuromodulation implant for lower urinary tract symptom (LUTS). The journal of sexual medicine, 5(6), 1411-1417.

Taleporos, G., & McCabe, M. P. (2002). The impact of sexual esteem, body esteem, and sexual satisfaction on psychological well-being in people with physical disability. Sexuality and Disability, 20(3), 177-183.