Aborcja to temat na wielu polach kontrowersyjny. Chociaż w ostatnim czasie dyskusje, szczegolnie w mediach, skupiają się głównie na kwestiach etycznych możliwości przerywania ciąży, to możemy usłyszeć też inne głosy. Organizacje postulujące ograniczenie dostępu do aborcji posługują się często argumentem dotyczącym jej konsekwencji zdrowotnych, m.in. w postaci tzw.„syndromu poaborcyjnego” i zwiększonego ryzyka zaburzeń psychicznych, takich jak zespół stresu pourazowego, depresja, zaburzenia lękowe czy uzależnienia. Z oczywistych powodów tekst nie będzie zawierał rozważań natury moralnej czy światopoglądowej – zastanowimy się za to nad tym, czy doniesienia o negatywnym wpływie aborcji na zdrowie psychiczne kobiet mają jakiekolwiek naukowe uzasadnienie.

Aborcja - rodzaje, warunki przeprowadzania

Zacznijmy od kilku podstawowych faktów. Aborcja definiowana jest jako celowe usunięcie z macicy embrionu lub płodu przed osiągnięciem przez niego stopnia rozwoju umożliwiającego samodzielne przeżycie (Lohr & Fjerstad, 2014). W większości rozwiniętych krajów zachodnich aborcja została w pełni lub częściowo zalegalizowana na przełomie lat 60 i 70 (Thorp, Hartmann, & Shadigan, 2005).  Globalny wskaźnik aborcji wynosi około 28 na 1000 kobiet w wieku rozrodczym, możemy jednak zauważyć rozbieżność pomiędzy poszczególnymi krajami i regionami: w Europie Zachodniej wskaźnik wynosi około 12 na 1000, w Europie Wschodniej 43 na 1000, natomiast w Stanach Zjednoczonych 27 na 1000 (Adler et al., 1992; Lohr & Fjerstad, 2014). Obecnie stosuje się przede wszystkim dwie, porównywalne pod względem skuteczności i bezpieczeństwa metody: farmakologiczną („aborcja medyczna”) i próżniową („aborcja chirurgiczna”).

Wbrew częstym obawom prawidłowo, w odpowiednich warunkach przeprowadzony zabieg nie stanowi dużego zagrożenia dla życia kobiety – wskaźnik śmiertelności wynosi 0.6 na 100 000 aborcji, czyli dużo mniej niż w przypadku porodu (Lohr & Fjerstad, 2014). Najczęstsze bezpośrednie powikłania, czyli krwotoki i infekcje dotyczą mniej niż 1% przypadków. Należy tu jeszcze raz zaznaczyć, że tak niskie ryzyko dotyczy jedynie legalnie przeprowadzanych, bezpiecznych zabiegów. Nieodpowiednio i najczęściej nielegalnie przeprowadzona aborcja odpowiada za około 13% śmierci okołoporodowej – każdego roku 47 000 kobiet umiera wskutek zabiegu przeprowadzonego w nieodpowiednich warunkach przez osobę bez odpowiednich kwalifikacji. Dotyczy to przede wszystkim krajów, w których legalna aborcja nie jest dostępna. 98% „niebezpiecznych aborcji” przeprowadzanych jest w krajach rozwijających się. Z tego względu badania nad wpływem usunięcia ciąży na zdrowie psychiczne skupiają się przede wszystkim na krajach, w których zabieg taki można wykonać bezpiecznie i legalnie.

Wpływ aborcji na zdrowie psychiczne?

Z wielu powodów dużo trudniej jest ocenić wpływ aborcji na zdrowie psychiczne. Przede wszystkim przypomnijmy, że – wedle obecnego stanu wiedzy – nie istnieją pojedyncze przyczyny wystarczające, czyli gwarantujące wystąpienie, danego zaburzenia psychicznego. Dużo częściej mówimy o przyczynach dodatkowych i czynnikach ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia. W zależności od rodzaju problemu odmiennie rozkładają się przyczyny biologiczne, psychologiczne czy społeczne (Butcher, Hooley, & Mineka, 2017).

Psychospołeczne czynniki zwiększające lub zmniejszające wystąpienie zaburzeń psychicznych po aborcji omówię w dalszej części – w tym miejscu zaznaczmy jednak, że mnogość koniecznych do rozważenia czynników sama w sobie stanowi duży problem metodologiczny. Biorąc pod uwagę, że z oczywistych względów, badania dotyczące aborcji to badania obserwacyjne (a nie eksperymenty naukowe z losowym doborem próby), liczba koniecznych do skontrolowania czynników ubocznych przekracza często możliwości badaczy. Obecnie większość autorów wymienia m.in.  dane  demograficzne, takie jak wiek, dochód i status socjoekonomiczny (SES), status związku, rasa, grupa etniczna i wykształcenie, liczbę poprzednich ciąż (lub pierworództwo) i liczbę przebytych aborcji. Coraz więcej autorów za kluczową uznaje informację o tym, czy ciąża była planowana, czy przypadkowa. Ważne jest też uwzględnienie wszystkich problemów psychicznych występujących przed zajściem w ciąże i przerwaniem jej. Niestety, chociaż badań w tym obszarze jest mnóstwo, niewiele z nich może poszczycić się metodologią pozwalającą na wyciąganie ogólnych wniosków (Adler et al., 1992; Charles, Polis, Sridhara, & Blum, 2008; Major et al., 2008).

Syndrom poaborcyjny

Zanim przejdziemy do konkretnych badań, zatrzymajmy się na chwilę przy perspektywach teoretycznych, w ramach których ujmowany jest często problem aborcji i zaburzeń psychicznych. Chociaż wiele przeprowadzonych badań wydaje się mieć charakter jedynie deskryptywny, to teoria, którą kierują się autorzy, wyrażona jest często pośrednio, ukierunkowując hipotezy, pytania badawcze i zastosowaną metodologię.

Spośród dwóch najczęściej opisywanych stanowisk pierwsze przedstawia aborcję jako traumę, a drugie jako czynnik stresowy. Model „aborcja jako trauma” skupia się przede wszystkim na związku aborcji z konkretnymi jednostkami psychopatologicznymi i częstości występowania zaburzeń u kobiet, które poddały się zabiegowi usunięcia ciąży (Charles et al., 2008). Podejście to przeważało przede wszystkim w starszych, zakorzenionych psychoanalitycznie badaniach, których autorzy traktują aborcję m.in. jako zerwanie więzi matki z dzieckiem, pogwałcenie instynktu macierzyńskiego czy doświadczenie śmierci bliskiej osoby – a więc doświadczenie uniwersalnie traumatyzujące. W tym właśnie nurcie zostało ukute pojęcie „syndromu poaborcyjnego” (post-abortion syndrome – PAS; Adler et al., 1992; Major et al., 2008). Druga, obecnie bardziej rozpowszechniona perspektywa, traktuje aborcję jako czynnik stresowy, który w niektórych okolicznościach może (ale nie musi) doprowadzić do pogorszenia stanu psychicznego kobiety. Aborcja nie jest zatem w tym ujęciu traktowana jako izolowane traumatyczne doświadczenie, a jej wpływ na zdrowie psychiczne zależy od wielu innych czynników związanych z zajściem w ciążę (planowanie, okoliczności zajścia w ciążę, system wsparcia, sytuacja życiowa, powody przerwania ciąży), a także z indywidualnymi możliwościami poradzenia sobie ze stresowymi, stanowiącymi wyzwanie sytuacjami. Co istotne, czynniki „wewnętrzne” odpowiadają za radzenie sobie w większości trudnych sytuacji życiowych i nie są unikalne dla aborcji (Adler et al., 1992; Charles et al., 2008; Major et al., 2008).

Metaanaliza Priscilli Coleman - rzetelna?

Wobec opisanych wyżej rozbieżności równie rozbieżne, często sprzeczne wyniki badań, nie są raczej specjalnie zaskakujące. Nietrudno zgadnąć, że większość badań wykazujących negatywny wpływ aborcji na zdrowie psychiczne została wywiedziona właśnie z modelu traktującego aborcję jako traumę. Jedna z najczęściej przywoływanych w tym kontekście publikacji to metaanaliza (czyli, ogólnie rzecz biorąc, przegląd uprzednio opublikowanych w danym temacie badań) autorstwa Priscilli Coleman (Coleman, 2011).

Wyniki otrzymane przez badaczkę wskazywały na 81% wyższe prawdopodobieństwo zaburzeń psychicznych u kobiet, które poddały się zabiegowi aborcji. Co więcej, prawie 10% zachorowań miałoby być bezpośrednią konsekwencją aborcji. Autorka zgodnie z otrzymanymi wynikami wnioskuje, że informacja o podwyższonym ryzyku zaburzeń psychicznych powinna być przekazywana kobietom rozważającym poddanie się aborcji. Uważna lektura artykułu pozwala jednak wychwycić metodologiczne i statystyczne niejasności i niedociągnięcia. Dowodem na to jest fala listów do redakcji The British Journal of Psychiatry, których autorzy zwracali uwagę na popełnione przez Coleman błędy, domagając się korekty, a niekiedy nawet wycofania opublikowanego artykułu. Rubryka z odpowiedziami zatytułowana została: „Aborcja i zdrowie psychiczne: wytyczne prawidłowego postępowania naukowego zignorowane” (Abortion and mental health:guidelines for proper scientific conduct ignored; Goldacre & Lee, 2012).

Najpoważniejsze zarzuty dotyczyły manipulacji metodologicznych. Wbrew zasadom przyjętych w tego typu publikacjach Coleman była jedyną autorką artykułu. Formalnie publikacja nie może być zatem uznana za metaanalizę. Autorka nie uwzględniła także informacji o zaburzeniach występujących przed zabiegiem aborcji (Kendall, Bird, Cantwell, & Taylor, 2012). Co więcej, nie ujawniła wytycznych, którymi kierowała się, podejmując decyzję o włączeniu danego badania do analizy. Obawy o bezstronność wydają się w tym kontekście uzasadnione: spośród 22 wziętych pod uwagę publikacji, pierwszą autorką 11 (!) z nich była oczywiście sama Coleman; w kilku innych była wymieniona jako współautorka, autorami większości pozostałych byli jej bliscy współpracownicy. Łączy się z tym kolejny stawiany autorce zarzut: Coleman, wbrew przyjętym zasadom, nie zgłosiła redakcji tzw. konfliktu interesów, pomijając fakt, że oprócz kariery naukowej aktywnie działa w politycznie zaangażowanych ruchach pro-life opowiadających się za całkowitą delegalizacją aborcji. Pierwszym autorem 4 włączonych do analizy publikacji, a także współautorem wielu innych, jest David Reardon – bliski współpracownik Coleman, inżynier-elektrotechnik i jeden z czołowych aktywistów ruchu antyaborcyjnego w Stanach Zjednoczonych. Reardon otrzymał także stopień doktora bioetyki na korespondencyjnym, nieakredytowanym i nieistniejącym już Pacific Western University (Dadlez & Andrews, 2010). W innym często przywoływanym badaniu Coleman i współpracownicy na podstawie analizy publicznie dostępnych danych pochodzących z ogólnego badania dotyczącego występowania zaburzeń psychicznych w Stanach Zjednoczonych (National Comorbidity Survey) wykazali, że aborcja zwiększała ryzyko wystąpienia wielu zaburzeń psychicznych (Coleman, Coyle, Shuping, & Rue, 2009). Także tu możemy zauważyć daleko idące, nieuzasadnione wnioski. Autorzy stwierdzają na przykład, że „doświadczenie aborcji zwiększa ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej o 167%”(s. 773). Wydaje się to mało prawdopodobne, jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że zaburzenie to w 80-90% uwarunkowane jest genetycznie (Butcher et al., 2017). Nie rozważono niestety alternatywnego wyjaśnienia: kobiety z diagnozą choroby afektywnej dwubiegunowej, ze względu na specyfikę fazy maniakalnej, mogą częściej zachodzić w nieplanowane ciąże i częściej, ze względu na stan zdrowia, decydować się na ich usunięcie.

Nie jest to jednak najpoważniejszy zarzut. Inni badacze, próbując potwierdzić doniesienia Coleman i jej zespołu, przeprowadzili te same analizy na tym samym zestawie danych, wykazując, że otrzymane wyniki są całkowicie niereplikowalne (Steinberg, McCulloch, & Adler, 2014). Podane w oryginalnej publikacji wskaźniki występowania zaburzeń w obu grupach okazały się kilkukrotnie zawyżone. Co więcej, autorzy replikacji zwrócili uwagę na niepoprawnie przeprowadzone analizy statystyczne i wyciągnę z nich nieuprawnione wnioski. Żadne z opisywanych wyżej badań nie powinno być zatem traktowane jako dowód na negatywny wpływ aborcji na zdrowie psychiczne.

Inne badania

W przeprowadzonym w Nowej Zelandii, trwającym 30 lat badaniu podłużnym również wykazano niewielki, choć istotny wpływ aborcji na zdrowie psychiczne. Wśród kobiet, które zdecydowały się na aborcję, wskaźniki występowania różnego rodzaju zaburzeń były około 30% wyższe (Fergusson, Horwood, & Boden, 2008). Chociaż zastosowana metodologia jest nieporównanie lepsza, a schemat badawczy – imponujący, także w tym wypadku autorzy pominęli kilka istotnych czynników. Przede wszystkim nie wzięli pod uwagę stopnia, w jakim ciąża była chciana i zaplanowana. Nie uwzględnili również powodów, dla których kobiety decydowały się na aborcję, co ze względu na sytuację prawną w Nowej Zelandii wydaje się kluczowe: dostęp do aborcji ograniczony jest tam do przypadków, w których zagrożone jest życie, zdrowie fizyczne lub zdrowie psychiczne kobiety, kiedy ciąża jest wynikiem przestępstwa oraz kiedy płód jest nieodwracalnie uszkodzony, co w oczywisty sposób ogranicza możliwość generalizacji wyników (Dadlez & Andrews, 2010; Major et al., 2008).

Inne badanie podłużne zostało przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w latach 1976-1987 na grupie 13 261 kobiet, które zaszły w nieplanowaną ciążę (Gilchrist, Hannaford, Frank, & Kay, 1995).  Autorzy porównali 4 grupy: kobiety, które usunęły ciążę; kobiety, które zdecydowały się ją donosić; kobiety, którym odmówiono wykonania zabiegu i takie, które zmieniły zdanie tuż przed zabiegiem. W trakcie badania lekarska ocena stanu zdrowia przeprowadzana była co 6 miesięcy. W badaniu nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupami pod względem zapadalności na zaburzenia psychiczne. Zgodnie z oczekiwaniami i pozostałymi doniesieniami, najsilniejszym predyktorem zaburzeń psychicznych we wszystkich grupach była przeszła historia psychiatryczna. Zaobserwowano jedynie dwie różnice pomiędzy grupami. Po pierwsze, samouszkodzenia były częstsze wśród kobiet z historią zaburzeń psychiatrycznych i tych, u których samouszkodzenia pojawiały się przed ciążą. Zależność ta była jednak obserwowalna jedynie wśród kobiet, które dokonały aborcji i tych, którym odmówiono zabiegu. Dodatkowo kobiety które usunęły ciążę, były mniej narażone na wystąpienie epizodu psychotycznego niż kobiety, które zdecydowały się urodzić.

Nowsze, amerykańskie badanie analizowało występowanie zaburzeń psychicznych i związane z aborcją emocje u 882 kobiet, które zdecydowały się usunąć niechcianą ciążę (Major, Cozzarelli, Cooper, & Zubek, 2000). Pomiar przeprowadzany był godzinę przed zabiegiem, a następnie godzinę, miesiąc i 2 lata po zabiegu.  Większość kobiet nie wykazywała objawów zaburzeń psychicznych, a badane, u których następowało pogorszenie stanu psychicznego, miały już przeważnie za sobą chociaż jeden epizod depresji. Dobry stan zdrowia psychicznego przed zajściem w ciążę związany był z lepszym przystosowaniem i bardziej pozytywnymi emocjami doświadczanymi w odpowiedzi na zabieg.

Dwie duńskie publikacje analizujące dane z krajowego rejestru pacjentek urodzonych w latach 1962-1993 również wskazywały na podobne wnioski. Pierwsza z nich (Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Lidegaard, & Mortensen, 2011) porównywała częstotliwość „kontaktu psychiatrycznego”, w tym przyjęć do szpitala i wizyt ambulatoryjnych, po porodzie lub aborcji u kobiet bez wcześniejszej historii leczenia psychiatrycznego. Ryzyko kontaktu „po aborcji” nie różniło się istotnie od ryzyka przed zajściem w ciąże, natomiast ryzyko po porodzie okazało się istotnie wyższe. W drugim badaniu (Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Lidegaard, & Mortensen, 2012) wzięto pod uwagę kobiety, które przed ciążą zmagały się z zaburzeniami psychicznymi. Zgodnie z wynikami innych badań, najlepszym predyktorem ponownego przyjęcia do szpitala okazał się stan zdrowia psychicznego sprzed ciąży. W grupie kobiet, które zdecydowały się na aborcję, nie zaobserwowano zwiększonej częstotliwości kontaktu z psychiatrą. Zgodnie z pierwszą publikacją, kontakt psychiatryczny był istotnie wyższy u kobiet, które zdecydowały się donosić ciążę.

Jedna starannie wykonana metaanaliza wykazała, że chociaż, faktycznie, część badań potwierdza istnienie negatywnego wpływu aborcji na zdrowie psychiczne, we wszystkich przypadkach wykazać możemy uchybienia metodologicznie (Charles et al., 2008). Autorzy podzielili analizowane badania na kilka grup, wyróżnionych na podstawie jakości zastosowanej metodologii (istotne były m.in. odpowiedni dobór grup czy kontrola zmiennych ubocznych), a co za tym idzie – ryzyka stronniczości. Badania najlepiej ocenione pod względem metodologicznym nie wykazywały związku pomiędzy aborcją i zaburzeniami psychicznymi. Im „niższa” grupa, tym więcej „dowodów” na negatywny wpływ aborcji na zdrowie psychiczne. Nie wydaje się to właściwie zaskakujące. Przypomnijmy, że badania dotyczące aborcji wymagają skontrolowania ogromnej liczby zmiennych ubocznych. Wiele z nich, takich jak np. niższy dochód i niższy status społeczno-ekonomiczny, wcześniejsze problemy psychiczne czy doświadczenie przemocy ze strony partnera ma związek zarówno z zajściem w niechcianą ciążę i decyzją o aborcji, jak i zaburzeniami psychicznymi (Steinberg, Tschann, Furgerson, & Harper, 2016). Co więcej, bardzo wielu autorów na podstawie danych wyłącznie obserwacyjnych wnioskuje bezpośrednio o zależności przyczynowo skutkowej. Dokładny przegląd problemów metodologicznych w badaniach dotyczących aborcji znaleźć można w raporcie Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, którego autorzy stwierdzili, że większość opublikowanych badań odznacza się chociażby jednym uchybieniem w tym zakresie (Major et al., 2008).

Dyskusja

Powiedzmy sobie jeszcze kilka słów o rzekomym „syndromie poaborcyjnym”. Dyskusja na temat jego istnienia została zapoczątkowana na gruncie nie naukowej, a politycznej debaty. Jednym z autorów i gorącym krzewicielem tego pojęcia jest znany nam już David Reardon (Dadlez & Andrews, 2010). Zespół ten występować ma u wszystkich lub większości kobiet mających za sobą doświadczenie aborcji i przypominać po części zespół stresu pourazowego, a oprócz tego dawać objawy  takie jak np. chroniczne poczucie winy, uzależnienie od alkoholu i narkotyków, depresja, zaburzenia odżywiania czy stany psychotyczne. Wszystkie wykazujące jego istnienie badania opierają się jednak na wadliwej metodologii (powszechny jest np. tendencyjny dobór grup), a żadne z poprawnie wykonanych, wyżej omówionych badań nie potwierdza zwiększonej skłonności do występowania któregokolwiek z objawów wśród kobiet, które dokonały aborcji (Robinson, Stotland, Russo, Lang, & Occhiogrosso, 2009). Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne oraz Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne nie uznają istnienia „syndromu poaborcyjnego” i nie stanowi on żadnej kategorii diagnostycznej. Co więcej, niektórzy autorzy wskazują, że stworzona wokół niego narracja może stygmatyzować kobiety z doświadczeniem aborcji, a w konsekwencji – pogarszać ich stan psychiczny (Dadlez & Andrews, 2010; Purcell, Hilton, & Mcdaid, 2014; Steinberg et al., 2016). Wiele wskazuje też na to, że prowadzone w Stanach Zjednoczonych przez niektóre ruchy grupy „terapeutyczne” dla kobiet, które dokonały aborcji, mogą de facto traumatyzować i pogarszać stan psychiczny uczestniczek – są bowiem nastawione na „uświadomienie” kobietom ukrytej traumy i poczucia winy.

Podsumowując dotychczasowe badania, autorzy przywoływanego już kilkakrotnie raportu Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego stwierdzają: “Najlepsze opublikowane dowody naukowe wskazują, że spośród dorosłych kobiet, które zaszły w nieplanowaną ciążę, względne ryzyko zaburzeń psychicznych jest nie większe w przypadku dobrowolnego przerwania ciąży w pierwszym trymestrze, niż w przypadku donoszenia ciąży.(…) Pozytywny związek pomiędzy wielokrotnymi aborcjami i gorszym zdrowiem psychicznym może być związany ze współwystępującym ryzykiem, predysponującym zarówno do zajścia w niechcianą ciąże, jak i do zaburzeń psychicznych”.

Dokument zwraca też uwagę na kluczową w interpretacji badań kwestię różnorodności doświadczeń związanych z aborcją. Mnogość czynników wpływających na okoliczności zajścia w ciążę, decyzja o urodzeniu lub usunięciu i poradzenie sobie w stresujących okolicznościach nakazuje ostrożność w generalizowaniu i przekładaniu ogólnych wniosków z badań na konkretną sytuację. Emocje opisywane przez kobiety w odniesieniu do doświadczenia aborcji są niezwykle zróżnicowane, a często nawet sprzeczne. Najczęściej opisywaną emocją jest poczucie ulgi, a zaraz po niej emocje pozytywne, takie jak szczęście czy zadowolenie. Nie należy zaprzeczać pojawiającym się emocjom negatywnym, takim jak żal, smutek czy poczucie winy. Co istotne, są to emocje „normatywne”, nie należy ich za tym mieszać z zaburzeniami ani rozpatrywać w tych kategoriach (Major et al., 2000).

Predyktorami reakcji emocjonalnych na aborcję są m.in. trudność w podjęciu decyzji, wsparcie społeczne, religijność i zadowolenie z decyzji, konflikt społeczny dotyczący aborcji, czy natura relacji z partnerem. Wiele wskazuje też, że istotne są te same zasoby psychiczne, które odpowiadają za radzenie sobie w innych sytuacjach stresowych. To np. style atrybucji – gorzej emocjonalnie radziły sobie te kobiety, które winą za niechcianą ciążę obarczały swój charakter. Wreszcie – kluczowa wydaje się znana wszystkim zasada „samospełniającej się przepowiedni”. Z doświadczeniem aborcji radziły sobie dużo lepiej te kobiety, które spodziewały się, że poradzą sobie dobrze (Adler et al., 1992; Major & Cozzarelli, 1992). Mechanizm wskazuje na szkodliwość mitu „syndromu poaborcyjnego” oraz wielu antyaborcyjnych kampanii.

Na zakończenie warto jeszcze dodać, że niezależnie od światopoglądu w odniesieniu do tematyki zdrowia psychicznego należy kierować się jedynie oficjalnymi wytycznymi i kategoriami diagnostycznymi opisanymi w obecnie obowiązujących klasyfikacjach: ICD-10 (a w niektórych krajach już ICD-11) i DSM 5 oraz badaniami przeprowadzonymi przez wykwalifikowanych psychologów i lekarzy (a nie inżynierów-elektryków i aktywistów politycznych). Posługiwanie się nieistniejącymi i nieudowodnionymi kategoriami, takimi jak „syndrom poaborcyjny” (szczególnie przez osoby wykonujące tzw. zawody zaufania publicznego, ale także przez kształtujących dyskurs medialny dziennikarzy) może i powinno być traktowane jak nadużycie.

Bibliografia

Adler, N. E., David, H. P., Major, B. N., Roth, S. H., Russo, N. F., & Wyatt, G. E. (1992). Psychological Factors in Abortion. A review. American Psychologist, 47(10), 1194–1204.

Butcher, J. N., Hooley, J. M., & Mineka, S. (2017). Psychologia zaburzeń. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Retrieved from https://ksiegarnia.pwn.pl/Psychologia-zaburzen,114623260,p.html

Charles, V. E., Polis, C. B., Sridhara, S. K., & Blum, R. W. (2008). Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception, 78(6), 436–450. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2008.07.005

Coleman, P. K. (2011). Abortion and mental health : quantitative synthesis and analysis of research published 1995 – 2009, 180–186. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.077230

Coleman, P. K., Coyle, C. T., Shuping, M., & Rue, V. M. (2009). Induced abortion and anxiety , mood , and substance abuse disorders : Isolating the effects of abortion in the national comorbidity survey. Journal of Psychiatric Research, 43(8), 770–776. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2008.10.009

Dadlez, E. M., & Andrews, W. L. (2010). Post-Abortion Syndrome: Creating an Affliction, 24(9), 445–452. https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2009.01739.x

Fergusson, D. M., Horwood, L. J., & Boden, J. M. (2008). Abortion and mental health disorders: Evidence from a 30-year longitudinal study. British Journal of Psychiatry, 193(6), 444–451. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.108.056499

Gilchrist, A. C., Hannaford, P. C., Frank, P., & Kay, C. R. (1995). Termination of Pregnancy and Psychiatric Morbidity, 000.

Goldacre, B., & Lee, W. (2012). Abortion and mental health: Guidelines for proper scientific conduct ignored. British Journal of Psychiatry, 200(1), 77. https://doi.org/10.1192/bjp.200.1.77

Kendall, T., Bird, V., Cantwell, R., & Taylor, C. (2012). To meta-analyse or not to meta-analyse : abortion , birth and mental health, 12–14. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.106112

Lohr, P. A., & Fjerstad, M. (2014). Abortion. BMJ (Clinical Research Ed.), 7553(January), 1–7. https://doi.org/10.1136/bmj.f7553

Major, B., Appelbaum, M., Beckman, L., Dutton, M. a., Russo, N., & West, C. (2008). Report of the APA task force on mental health and abortion. American Pyschological Association. Pg, 68, 1–91. Retrieved from http://www.apa.org/pi/wpo/mental-health-abortion-report.pdf%5Cnhttp://fe...

Major, B., & Cozzarelli, C. (1992). Psychosocial Predictors of Adjustment to Abortion, 48(3), 121–142.

Major, B., Cozzarelli, C., Cooper, M. L., & Zubek, J. (2000). Psychological Responses of Women After First-Trimester Abortion, 57, 12–16.

Munk-Olsen, T., Laursen, T. M., Pedersen, C. B., Lidegaard, Ø., & Mortensen, P. B. (2011). Induced First-Trimester Abortion and Risk of Mental Disorder. New England Journal of Medicine, 364(4), 332–339. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905882

Munk-Olsen, T., Laursen, T. M., Pedersen, C. B., Lidegaard, Ø., & Mortensen, P. B. (2012). First-time first-trimester induced abortion and risk of readmission to a psychiatric hospital in women with a history of treated mental disorder. Archives of General Psychiatry, 69(2), 159–165. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.153

Purcell, C., Hilton, S., & Mcdaid, L. (2014). The stigmatisation of abortion : a qualitative analysis of print media in Great Britain in 2010. Culture, Health & Sexuality. Taylor & Francis. https://doi.org/10.1080/13691058.2014.937463

Robinson, G. E., Stotland, N. L., Russo, N. F., Lang, J. A., & Occhiogrosso, M. (2009). Is there an “abortion trauma syndrome”? Critiquing the evidence. Harvard Review of Psychiatry, 17(4), 268–290. https://doi.org/10.1080/10673220903149119

Steinberg, J. R., McCulloch, C. E., & Adler, N. E. (2014). Abortion and mental health findings from the national comorbidity survey-replication. Obstetrics and Gynecology, 123(2), 263–270. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000092

Steinberg, J. R., Tschann, J. M., Furgerson, D., & Harper, C. C. (2016). Psychosocial factors and pre-abortion psychological health: The significance of stigma. Social Science and Medicine, 150, 67–75. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.12.007

Thorp, J. M., Hartmann, K. E., & Shadigan, E. (2005). Long-term physical and psychological health consequences of induced abortion: a review of the evidence. The Linacre Quarterly, 72(1), 44–69. https://doi.org/10.1080/20508549.2005.11877742