Zespół Retta, czyli milczenie aniołów

Zespół Retta, czyli milczenie aniołów
„Milczące Anioły” to tytuł filmu dokumentalnego o dziewczynkach z zespołem Retta. Nie zrobiłoby się o nim tak głośno, gdyby nie uczestniczyła w nim jedna ze znanych aktorek Hollywood – Julia Roberts. Film dotyczy życia dziewczynek i ich rodzin. Wbrew  temu, co mówi tytuł, nie jest to spokojne, anielskie życie usłane różami...
 
Każde dziecko, któremu przybywa dni i miesięcy życia, osiąga kolejne kamienie milowe rozwoju. Gaworzy, wypowiada sylaby, raczkuje, chodzi, trzyma, nawiązuje kontakt z drugą osobą, rozumie, bawi się. Osiągnięcie określonego etapu rozwojowego indukuje kolejny. Jeśli pomimo dotychczas normalnego rozwoju, dziecko (a zwłaszcza dziewczynka) z niewyjaśnionych powodów przestaje mówić, interesować się wspólną zabawą, traci nabyte umiejętności, popada „w swój świat” - trzeba poszukać pomocy u doświadczonego pediatry.
 
Powyższe symptomy mogą sugerować rozpoznanie zespołu Retta. Zespół ten jest wynikiem mutacji w genie MECP2. Jest ciężkim, nieuleczalnym całościowym zaburzeniem rozwoju. Pojawia się z rozpowszechnieniem oszacowanym na 1-9: 100 000. Chorobę po raz pierwszy opisał Andreas Rett w roku 1965. Jest to zatem „młoda” jednostka chorobowa i nadal mało znana w środowisku medycznym.

 

Przyczyny zespołu Retta
 
Za wystąpienie objawów zespołu Retta odpowiadają mutacje w genie MECP2. Jest on zlokalizowany na chromosomie X, który określamy jako chromosom płci żeńskiej. Każda kobieta posiada dwa chromosomy XX, które zawsze warunkują płeć żeńską. Mężczyźni posiadają jeden chromosom X i jeden chromosom Y, który warunkuje płeć męską. Dlatego też z zespołem Retta rodzą się prawie wyłącznie dziewczynki, ponieważ dla chłopców jest to wada śmiertelna (ale istnieją doniesienia na temat urodzenia żywych chłopców z zespołem Retta).
MECP2 jest genem odpowiedzialnym za wyciszanie lub aktywowanie innych genów w określonym biologicznie czasie. W jednych momentach życia powinien spowodować pobudzenie aktywności określonych genów, a w innych je wyciszać. Jeśli gen MECP2 uległ nieprawidłowym zmianom, czyli mutacjom, wówczas nie jest w stanie koordynować właściwego wyciszania lub aktywowania genów. Jeżeli zatem dany gen jest aktywowany, zamiast wyciszany, wówczas dochodzi do pojawienia się niekorzystnych reakcji i zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, co z kolei skutkuje wystąpieniem objawów zespołu Retta.
 
Objawy i postacie zespołu Retta
 
Zespół Retta może przebiegać w postaci klasycznej lub atypowej. Istnieje też postać zespołu Retta z zachowaną mową. Aby w pewnym stopniu ułatwić diagnozowanie dziewczynek, zostały przedstawione następujące kryteria postaci klasycznej:
 
Konieczne:
  • prawidłowy przebieg ciąży i okresu okołoporodowego,
  • prawidłowy rozwój psychoruchowy w pierwszych 6 miesiącach życia,
  • prawidłowy obwód głowy przy urodzeniu,
  • zmniejszone tempo zwiększania się obwodu głowy po urodzeniu (u większości dzieci),
  • utrata celowych ruchów rąk w okresie od 6. miesiąca życia do 2,5. roku życia,
  • stereotypowe ruchy rąk,
  • coraz wyraźniejsze unikanie kontaktu z innymi osobami, trudności w porozumiewaniu się,
  • utrata mowy (przestaje wypowiadać znane słowa), zaburzenia czynności poznawczych,
  • trudności w samodzielnym poruszaniu się.
     
Uzupełniające:
  • trudności oddechowe po obudzeniu (hiperwentylacja, wstrzymywanie oddechu, nasilone wydmuchiwanie powietrza i śliny, połykanie powietrza),
  • zgrzytanie zębami,
  • zaburzenia snu od wczesnego okresu niemowlęcego,
  • nieprawidłowe napięcie mięśni z towarzyszącymi zanikami mięśni i dystonią,
  • obwodowe zaburzenia naczynioruchowe,
  • postępująca kifoza lub skolioza,
  • opóźnienie wzrastania,
  • małe, hipotroficzne i zimne dłonie i/lub stopy.
     
Wykluczające:
  • objawy choroby spichrzeniowej (np. powiększenie narządów wewnętrznych),
  • zaćma, zwyrodnienie siatkówki lub zanik nerwu wzrokowego,
  • okołoporodowe lub poporodowe uszkodzenie mózgu,
  • potwierdzone rozpoznanie wrodzonego błędu metabolizmu lub innej choroby neurozwyrodnieniowej,
  • nabyte uszkodzenie mózgu w następstwie urazu lub zakażenia mózgu.
 
Postać nietypowa zespołu Retta obejmuje odmienne kryteria. Rozpoznanie jej wymaga potwierdzenia co najmniej 3 kryteriów głównych i 5 dodatkowych:
 
Podstawowe:
  • ograniczenie lub utrata celowych ruchów rąk,
  • ograniczenie lub utrata mowy (w tym gaworzenia),
  • stereotypowe ruchy rąk,
  • ograniczenie lub utrata zdolności porozumiewania się,
  • zmniejszenie od 1 roku życia tempa zwiększania się obwodu głowy,
  • regresja, a następnie częściowy powrót zdolności interakcji.
Dodatkowe:
  • nierównomierny oddech,
  • wzdęcie brzucha lub połykanie powietrza,
  • zgrzytanie zębami,
  • trudności w poruszaniu się,
  • kifoza lub skolioza,
  • zanik mięśni kończyn dolnych,
  • zimne, marmurkowate i zwykle hipotroficzne stopy,
  • budzenie się w nocy z krzykiem i inne zaburzenia snu,
  • nieadekwatne do sytuacji wybuchy śmiechu lub płaczu,
  • zmniejszona wrażliwość na ból,
  • intensywny kontakt wzrokowy i/lub "pokazywanie wzrokiem".
 
Przebieg obydwu postaci zespołu Retta jest odmienny. Każda dziewczynka choruje inaczej. Klasyczny zespół Retta przebiega w czterech fazach. W pierwszej z nich obserwujemy prawidłowy rozwój. Objawy są wtedy słabo wyrażone i obejmują np. brak nawiązywania kontaktu wzrokowego, utratę zainteresowania zabawą, nadmierne uspokojenie.  Występują one około półrocza życia, do około 18 miesiąca życia. W drugiej fazie, trwającej od kilku tygodni do kilku miesięcy, obserwowane jest zahamowanie rozwoju. Zmiany mogą zachodzić nieprzewidywanie, szybko lub delikatnie i stopniowo. Obejmują one wyraźne zmiany w zachowaniu, nastroju i poruszaniu się. Dziewczynki mogą być rozdrażnione i poirytowane z niewyjaśnionych przyczyn. Nie śpią spokojnie. Mają problem z utrzymaniem równowagi. W tym okresie dochodzi do pojawienia się charakterystycznych stereotypii rąk w postaci klaskania, składania ich „jak do modlitwy”. Ponadto dziewczynki cierpią z powodu padaczek lekoopornych, grożących życiu hiperwentylacji i bezdechów. Trzecia faza klasycznej postaci zespołu Retta to utrata nabytych wcześniej umiejętności. Obejmuje okres od 2 do 10 roku życia. Obserwuje się wtedy regresję mowy i umiejętności ruchowych. Jednakże zmniejszają się wtedy objawy autyzmu.
Faza czwarta trwa do dorosłości. Nie obserwuje się wtedy pogarszania stanu psychicznego dziewczynek. Poprawia się ich kontakt pozawerbalny z otoczeniem. Niestety pogłębieniu ulega niepełnosprawność ruchowa. Dziewczynki nie są w stanie samodzielnie chodzić. Największymi problemami w tym czasie są padaczki, sztywność mięśniowa i skoliozy. Okres dojrzewania nastolatek z zespołem Retta jest taki sam jak w przypadku zdrowych dziewczyn.
 
Postać nietypową zespołu Retta charakteryzuje zmienny przebieg. Może być cięższy (z napadami padaczkowymi zgięciowymi i wrodzoną hipotonią mięśniową) lub lżejszy niż postać klasyczna (mniejszy stopień regresji rozwoju psycho-motorycznego). U dziewczynek pojawiają się problemy z karmieniem i perystaltyką przewodu pokarmowego, co skutkuje niedożywieniem. Ponadto może u nich dochodzić do osteopenii, skolioz oraz poważnych zaburzeń rytmu serca.
 
Stawianie diagnozy
 
Diagnozowanie zespołu Retta może być procesem długotrwałym i trudnym. Lekarz powinien zebrać dokładny wywiad z rodzicami, obserwować dziecko, a także wnikliwie je zbadać.
Dziewczynki wymagają konsultacji u wielu specjalistów, zwłaszcza u genetyka, neurologa, psychiatry, gastrologa, ortopedy, kardiologa oraz psychologa, neurologopedy, pedagoga specjalnego i fizjoterapeuty.
Już na początku trzeba zaznaczyć, że zarówno wykrycie mutacji powodujących zespół Retta przy braku objawów, jak i jej niewykrycie w przypadku zaobserwowania objawów zespołu Retta – nie przesądza o diagnozie.
Zespół Retta ma podobny przebieg do autyzmu, zespołu Angelmana, a także zespołu podobnego do syndromu Retta spowodowanego mutacjami w genie CDKL5 i innymi chorobami związanymi z zaburzeniami rozwoju oraz ciężką niepełnosprawnością intelektualną i  ruchową. Musi być z nimi różnicowany.
 
Postępowanie terapeutyczne
 
Dziewczynki muszą być pod stałą opieką drugiej osoby z uwagi na ryzyko samookaleczeń, a także utraty zdolności do samodzielnego zaspokajania potrzeb. Zespół Retta na dzień dzisiejszy jest chorobą niewyleczalną. Stosowane jest wiele supelmentów, które miałyby poprawić jakość życia dziewczynek, jednak z różnym skutkiem.
Rozwój dziewczynek z zespołem Retta powinien być okresowo oceniany. W zależności od potrzeb mogą wymagać wykonania badań obrazowych głowy, elektrofizjologicznych jak EEG i EKG, a także konsultacji ortopedycznej. Szczególnie ważne jest poradnictwo żywieniowe i gastroenterologiczne oraz dobranie właściwej diety. Czasem wymagane jest założenie sondy dożołądkowej lub PEGa, dzięki czemu można dostarczyć dziecku właściwą ilość płynów i składników odżywczych.
Leczenie padaczek w zespole Retta jest trudne, gdyż są to zwykle padaczki lekooporne. Stosowane są politerapie i dieta ketogenna. Pobudzenie, lęki i krzyki nocne jakich doświadczaj dziewczynki również stanowią wyzwanie dla ich rodziców i lekarzy. Często zawodzą sposoby konwencjonalne i niekonwencjonalne.
Dziewczynki wymagają stałej rehabilitacji ruchowej dobranej indywidualnie, terapii zajęciowej, neurologopedycznej, społecznej. Warto też nadmienić, że nie tylko dziewczynki z zespołem Retta potrzebują wsparcia. Zainteresowania, życzliwości, zwyczajnej codziennej pomocy i odpoczynku potrzebują także ich rodziny.
 

Na podstawie:

  1. Hagberg B., Hanefeld F., Percy A., Skjeldal O.: An update on clinically applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. Comments to Rett Syndrome Clinical Criteria Consensus Panel Satellite to European Pediatric Neurology Society Meeting, Baden Baden, Germany, 11 September 2001. Eur. J. Pediatr. Neurol., 2002, 6, 293- 297
  2. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778 Dostęp z dn 25.03.2015 r.
  3. Zappella M. et all. Study of MECP2 Gene in Rett Syndrome Variants and Autistic Girls. American Journal of Medical Genetics Part B (Neuropsychiatric Genetics) 119B:102–107 (2003) 
  4. Kryteria zespołu Retta http://www.mp.pl/artykuly/49495.html Dostęp z dn 25.03.2015 r.
  5. Pietrykowska A. et all. Patogeneza i kliniczne rozpoznanie zespołu Retta. Journal of Health Sciences. 2014;04(01):401-408. ISSN 1429-9623 / 2300-665X
  6. http://www.ninds.nih.gov/disorders/rett/detail_rett.htm Dostęp z dn 25.03.2015 r.
  7. http://www.rettsyndrom.gd.pl/ Dostęp z dn 25.03.2015 r.
Większość Czytelników i Czytelniczek w którymś momencie swojego życia natknęła się pewnie na popularne twierdzenie, jakoby lu... czytaj więcej
Jakiś czas temu media społecznościowe zalała fala testów pozwalających na sprawdzenie, która półkula mózgu – prawa czy lewa –... czytaj więcej
Majaczenie, nazywane też delirium (od łacińskiego delirare - „bredzić, mówić od rzeczy”), to postać zaburzenia neuropoznawcze... czytaj więcej
Mianem paraliżu sennego określa się niezwykłe doświadczenie utraty kontroli nad mięśniami przy zachowaniu świadomości, przytr... czytaj więcej