Otępienie czołowo-skroniowe stanowi wyzwanie nawet dla doświadczonych diagnostów. Wiemy o niej to, że jest chorobą neurodegeneracyjną ośrodkowego układu nerwowego. Proces zwyrodnieniowy obejmuje głównie okolice czołowe oraz skroniowe. Do głównych objawów zaliczamy zaburzenia zachowania, osobowości oraz języka, które zazwyczaj poprzedzają inne zaburzenia funkcji poznawczych. Choroba ta bywa naprawdę trudna do rozpoznania. Dlaczego otępienie czołowo-skroniowe bywa mylone z chorobą Alzheimera lub schizofrenią? Dlaczego tak trudno jest ustalić skuteczne kryteria diagnostyczne? Wreszcie, dlaczego w samym przebiegu choroby nic nie jest pewne? Zapoznajmy się z tą zagadkową chorobą.
 
Od choroby Picka do otępienia czołowo-skroniowego.
 
Otępienie czołowo-skroniowe (ang. frontotemporal dementia, FTD), należy do szerokiej grupy chorób zwyrodnieniowych czołowo-skroniowych (ang. frontotemporal lobar degeneration, FTLD). Najłatwiej opisać jej klasyfikację ze względu na rozwój rozumienia tej choroby. Prekursorem FTD była choroba Picka, Jako pierwsza została opisana choroba Picka – już na początku XX wieku. Badając pośmiertnie mózgi osób, które za życia wykazywały dysfunkcje poznawcze Arnold Pick zauważył obrzęknięte neurony oraz ich ubytki w okolicach czołowych i skroniowych. Nieco później Alzheimer odkrył charakterystyczne złogi cytoplazmatyczne, nazwane ciałkami Picka, towarzyszące tym zmianom. Przez pewien czas obecność ciałek Picka była kluczowa dla rozpoznania otępienia czołowo-skroniowego. Jednak, z biegiem czasu, zrozumiano, że zaburzenia poznawcze wynikające z ubytku w przednich obszarach mózgu nie zawsze idą w parze z obecnością ciałek Picka. Dla procesów zwyrodnieniowych w przednich okolicach mózgu ukuto więc nazwę otępienia czołowo-skroniowego (FTD), a choroba Picka jest jednym z jego wariantów.
 
Główne objawy FTD.

Choroba pojawia się powoli, jej objawy bywają błędnie interpretowane (Bidzan, 2012). Najbardziej charakterystyczne są zmiany zachowań społecznych chorego oraz osobowości, które mogą pojawić się nawet na lata przed zaburzeniami poznawczymi. Przeważnie pierwszymi objawami otępienia są... zaburzenia zachowania. Chorzy działają w nieprzemyślany sposób, przestają przestrzegać norm społecznych (co jest związane z utratą umiejętności hamowania swoich zachowań), tracą możliwość wglądu. W miarę postępu choroby pojawia się apatia i spłycenie emocji oraz zaburzenia poznawcze. Objawy te przypominają rozwój schizofrenii, bywa, że chorzy zamiast do neurologa i neuropsychologa, trafiają do psychiatry. Na dalszych etapach choroby może rozwinąć się mutyzm oraz sztywność mięśniowa. Zaburzenia zachowania nie muszą objawiać się jako pierwsze. W innym wariancie tej choroby początkowo dochodzi do upośledzenia czynności mowy i języka, zaburzenia zachowania pojawią się dopiero z czasem. Tego typu przypadki bywają mylone z rozwijającym się otępieniem typu alzheimerowskiego (Lezak, 2004; Wysokiński, Gruszczyński, 2008).
 
Rozpowszechnienie.
 
FTD przeciętnie pojawia się pomiędzy 40 a 65 rokiem życia. Uważa się, że może stanowić nawet 12%-20% przypadków wszystkich typów demencji (Ikeda i wsp., 2004; Grossman, 2001). Trudno jest określić częstość zachorowań na FTD, z uwagi na trudności diagnostyczne, błędne rozpoznania i raczej małe grupy badanych. Onyike i Diehl-Schmid (2013) porównali różne badania szacujące częstotliwość występowania FTD w populacji. Waha się ona między 2,7 a 22 na 100000 osób. Część przypadków rozwija się samoistnie, lecz choroba ta może być również dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Rosso i jego zespół (Rosso i wsp., 2003) przebadali 245 osób z otępieniem czołowo-skroniowym. W 41% przypadków choroba otępienna była obecna u krewnego pierwszego stopnia. Wyodrębniono również kilka genów związanych z rozwojem tej choroby, zlokalizowanych na chromosomie 17, które związane są z degeneracją białka tau i rozwojem FTD (Lezak, 2004), zmiany te nie są jednak typowe dla tej choroby. Na ich podstawie nie można więc skutecznie rozpoznać otępienia czołowo-skroniowego. Niemniej, w takim wypadku mówi się o rodzinnym występowaniu FTD związanym z chromosomem 17 (Lezak, 2004).
 
Otępienie czołowo-skroniowe może współtowarzyszyć innym zaburzeniom, między innymi chorobie neuronu ruchowego  (stwardnieniu zanikowemu bocznemu), chorobie Parkinsona, zwyrodnieniu korowo-podstawnemu (Wysokiński i in., 2008).
 
Zmiany mózgowe.
 
W publikacji Lezak (2004) zawarty jest opis lokalizacji uszkodzeń. FTD związane jest z postępującym ubytkiem mózgu w okolicach płata czołowego oraz jednej trzeciej przednich rejonów płata skroniowego. Płaty ciemieniowy i potyliczny przeważnie pozostają w stanie nienaruszonym. Zanik neuronów jest asymetryczny, u różnych pacjentów może być zmiennie usytuowany, powodując różne objawy kliniczne. Otępienie czołowo-skroniowe prowadzi do zaników korowych, na poziomie podkorowym może obejmować okolice układu limbicznego, prążkowia lub wzgórza, zmiany te nie są jednak tak poważne jak korowe. W niektórych przypadkach może dość do zajęcia ciała migdałowatego i hipokampów. Jądra Maynerta oraz szlaki cholinergiczne przeważnie pozostają zachowane (co odróżnia FDT od otępienia alzheimerowskiego).
Przyczyny rozwoju FTD wciąż nie są do końca poznane. Zanikom neuronalnym towarzyszą obrzęki neuronalne, glioliza astrocytów. Można również zauważyć złoża białek tau, które jednak nie występują w każdym przypadku tego rodzaju otępienia. Wymienione zmiany mają asymetryczną, zmienną lokalizację, a porównując różnych chorych, nie zawsze korelują z prezentowanymi objawami klinicznymi (Lezak, 2004).
 
Sprawa się komplikuje, jeśli chcemy opisać tę chorobę z klinicznego punktu widzenia. Różnorodność symptomów utrudnia utworzenie skutecznej klasyfikacji. Ta sama jednostka chorobowa potrafi objawiać się w bardzo różny sposób. Wysokiński i Gruszyński (2008) dokonali przeglądu objawów FTD. Pierwszy podział bierze pod uwagę lokalizację uszkodzeń w grupie chorób czołowo-skroniowych.
 
Wariant czołowy FTD.
 
Jeśli uszkodzenie mózgu dotyczą głównie okolic czołowych, mówi się o behawioralnym wariancie otępienia czołowo-skroniowego. Charakteryzuje się on aspołecznymi zachowaniami, seterotypiami, perseweracjami i kompulsjami. Towarzyszy im impulsywność, odhamowanie, utratą wglądu. Uważa się, że objawy te spowodowane są zanikiem neuronów w okolicach czołowo-oczodołowych kory mózgowej. Jeśli proces zwyrodnieniowy obejmie również przedni zakręt obręczy, spodziewać się można obniżenia się napędu oraz apatii. Uszkodzenia mózgu w okolicach czołowych mogą przypominać zespół Klüvera-Bucy’ego obejmujący takie cechy, jak hiperoralność, żarłoczność (zwłaszcza zwiększona chęć na słodycze) oraz wzmożony popęd seksualny (Lezak, 2004). Chorzy czują kompulsywną potrzebę dotykania oraz używania przedmiotów w ich zasięgu, co nazywamy zachowaniami użytkownika.
 
Wariant skroniowy FTD.
 
Kiedy proces zwyrodnieniowy dotyka obustronnych przednich okolic płatów skroniowych, dochodzi do stopniowej utraty posiadanych informacji oraz wiedzy o świecie. Upośledzenie pamięci deklaratywnej (mocno związanej z językiem) nazywamy otępieniem semantycznym (ang. semantic dementia, SD). Słownictwo chorego staje się ubogie, doskwiera mu tak zwana pustka informacyjna. W badaniach uwidacznia się trudność z wyszukiwaniu nazw. Mowa jest jednak stosunkowo płynna. Jeśli ubytek neuronów obejmuje korę prawego płata skroniowego, otępieniu semantycznemu może towarzyszyć prozopagnozja (czyli trudność rozpoznawania znanych sobie twarzy). Zaburzenia zachowania bywają podobne, jak w czołowym wariancie FTD.
 
Dominacja uszkodzeń lewej półkuli mózgowej.
 
Jeśli ogniska atrofii neuronów skupiają się w okolicach lewego płata czołowego i skroniowego, rozwija się tak zwana postępująca niepłynna afazja (ang. progressive nonfluent aphasia, PNFA). Mowa chorego jest powolna, niepłynna, pełna agramatyzmów i opuszczeń (Wysokiński i in., 2008). Na dalszym etapie choroby rozwijają się zaburzenia zachowania.
 
Wariant behawioralny i językowy.
 
Do podziału objawów FTD można również podejść z punktu widzenia rodzaju występujących deficytów. W wariancie behawioralnym (ang. behavioural variant of FTD, bvFTD) podkreśla się występowanie wymienionych już zaburzeń zachowania, które mogą przybrać trzy charakterystyczne profile. W pierwszym dominuje pobudliwość i rozhamowanie. Inny podtyp cechuje się apatią i ogólnym obniżeniem napędu, stępieniem uczuć i emocji. Wreszcie, typowe mogą być stereotypie oraz wzrost napięcia mięśniowego. W wariancie językowym dominują objawy związane z produkcją mowy, nazywaniem. W przeciwieństwie do otępienia semantycnego, chorzy przeważnie zachowują wiedzę, jak dane obiekty działają, nie potrafią ich jednak nazwać. Mowa ulega uproszczeniu, pojawiają się perseweracje językowe i echolalia. Wraz z progresją choroby, zaburzenia języka mogą prowadzić do mutyzmu (Lezak, 2004; Olszewski, 2008).
 
Jak poprawnie zdiagnozować FTD?
 
Nie jest to łatwe zadanie, gdyż choroba ta do złudzenia potrafi przypominać rozwój schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej lub depresji (Lezak, 2004). Przedkliniczny okres choroby generuje objawy łudząco podobne do otępienia o typie alzheimerowskim (ang. dementia alzheimer’s type, DAT). Najbardziej rozpowszechnione są kryteria diagnostyczne grupy Lund i Manchasteru z 1994 roku (Olszewski, 2008), które wyodrębniają objawy behawioralne, afektywne, somatyczne oraz zaburzenia mowy. W publikacji Wysokińskiego i Gruszewskiego (2008) dostępnej w czasopiśmie Psychiatria Polska zostały one w jasny sposób przedstawione. Przytoczę tutaj kryteria według McKhanna (Mckhann i wsp., 2001).

Otępienie czołowo-skroniowe rozpoznaje się w oparciu o obecność wczesnych zaburzeń zachowania lub deficytów poznawczych przejawiających się w nieprawidłowych działaniach oraz relacjach i/lub wcześnie występujących zaburzeń językowych i mimiki twarzy. Zaburzenia te są na tyle głębokie, iż utrudniają funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Cechują się powolnym początkiem i przebiegiem. Konieczne jest również wykluczenie innych przyczyn mogących generować podobne objawy. W tym celu pomocne są badania dodatkowe, takie jak neuroobrazowanie, badania neurologiczne, genetyczne, dokładny wywiad rodzinny, pogłębiona diagnoza neuropsychologiczna (Wysokiński i in., 2008).
 
Głównym problemem dla neuropsychologa jest rozróżnienie wczesnych postaci FTD i DAT, gdyż generują one podobne objawy. Lezak (2004) zauważa takie podobieństwa, jak zaburzenia mowy, apatia i utrata wglądu, rozdrażnienie, spłycenie afektu. W niektórych przypadkach DAT dochodzi do uszkodzeń w okolicach czołowych, co dodatkowo utrudnia diagnozę. Mimo wszystko, główną cechą różnicującą te choroby jest wczesna obecność zaburzeń zachowania w przebiegu FTD. Dodatkowo, choroba ta prowadzi do postępującego zubożenia słownictwa i obniżenia płynności słownej. Mowa chorego może zawierać kompulsje echolalia, seterotypie i perseweracje. Na dalszym etapie choroby uboga mowa może przejść w mutyzm. W przeciwieństwie do DAT, funkcje wzrokowo-przestrzenne, arytmetyczne oraz praksja przeważnie są zachowane (Olszewski, 2008). Chorzy na FTD przeważnie długo zachowują orientację. W zakresie funkcji wykonawczych, Lezak (2004) wymienia trudności w obszarze myślenia abstrakcyjnego, rozumienia, tworzenia i przeprowadzania planu działania. Zaburzenia funkcji wykonawczych mogą być silniejsze niż ubytki pamięci. W przypadku DAT kolejność ta jest raczej odwrotna.

 
Ciekawe polskie badania nad różnicowaniem FTD i DAT przeprowadził prof. Olszewski z Uniwersytetu Gdańskiego (Olszewski, 2008). Porównał on wyniki badań neuropsychologicznych, które przeprowadził u 28 pacjentów z FTD i 30 z DAT. Średnia wieku w pierwszej grupie wynosiła 57,1 lat, a w drugiej 76,8 lat. Mniej więcej połowa badanych posiadała wyższe wykształcenie. Chorzy poddani byli dwukrotnemu badaniu neuropsychologicznemu. Testy przesiewowe (MMSE) nie różnicują w sposób istotny obu grup, obie grupy były podobne pod względem ogólnych cech otępienia. Poniżej przytoczę jedynie istotne różnice ujawnione w badaniu.
 
Podczas prób nazywania (Bostoński Test Nazywania) chorzy z FTD lepiej sobie radzili, gdy dysponowali wskazówkami fonologicznymi ( pierwsze głoski nazw przedmiotów). W tych warunkach przypominali sobie więcej słów niż chorzy z DAT. Olszewski zauważa, że charakterystyczne są style udzielanych wypowiedzi. Pacjenci z FTD nie potrafili nazwać przedmiotu, mimo iż wiedzieli co to jest, podczas gdy chorzy z DAT utracili wiedzę o danych obiektach. Chorzy z FTD mają więc trudności z nazwaniem przedmiotu, a pacjenci z DAT rozpoznaniem go. Pacjentów z otępieniem czołowo-skroniowym charakteryzuje również logopenia, pamiętać jednak należy, iż wpływ na nią mogą mieć nie tylko zaburzenia nazywania, a obniżony napęd i apatia.
 
Badając pamięć długotrwałą, oszacowaną za pomocą uczenia się listy słów (Test Pamięci Listy Słów) wykazano lepsze wyniki pacjentów z FTD w próbie I, II i IV. Przypominanie po odroczeniu okazało się porównywalnie złe. Rozpoznanie wypadło na niekorzyść chorych z DAT.
 
W próbach funkcji wykonawczych (TMT B), chorzy z FTD pracowali szybciej, jednak popełniali więcej błędów. W zadaniach oceniających zdolności wzrokowo-przestrzenne (Test Zegara i Figura Semantyczna Pąchalskiej) uwidacznia się tendencja pacjentów z FTD do popełniania błędów semantycznych (pojawiają się również perseweracje), zaś z DAT błędów wykonawczych i wzrokowo-przestrzennych.
 
Czynnikiem, który najbardziej różnicował obie grupy, były jednak zaburzenia zachowania (badane Kwestionariuszem Zachowania się Osób z Zespołem Czołowym, wypełnianym przez opiekunów chorych). U chorych z otępieniem czołowym przeważały zaburzenia o typie apatii, utraty wglądu, dezorganizacji, apraksji mowy, hiperoralności, hiperseksualności oraz zachowań o typie użytkownika. Pojawiło się również nietrzymanie moczu. Grupę z DAT częściej opisywano jako osoby uparte, niespokojne i zachowujące się niestosownie, cierpiące na zaburzenia uwagi.

 
Otępienie czołowo-skroniowe jest chorobą wyjątkowo podstępną i nieuchwytną. Początkowe objawy bywają różnorodne i u każdego pacjenta przebiegają nieco inaczej. Trudno odróżnić je od schizofrenii lub początków otępienia alzheimerowskiego. Nie istnieją typowe, zawsze obecne objawy, które zapewnią skuteczną diagnostykę. Badania neuroobrazowe i histopatologiczne dostarczają zmiennych, a czasem nawet wykluczających się danych o lokalizacji i neuropatologii tej choroby. Na wyniki badań neuropsychologicznych może mieć wpływ obniżony napęd i apatia. Pomimo rozwoju badań mających ustalić neuropsychologiczny profil otępienia czołowo-skroniowego, wciąż najbardziej charakterystyczne w przebiegu tej choroby są wcześnie występujące zaburzenia zachowania. Z racji trudności diagnostycznych nie jesteśmy pewni faktycznego rozpowszechnienia się tej choroby w populacji. Zagadką pozostaje etiologia FTD. Nie dysponujemy skutecznymi metodami leczenia. Choroba ta wciąż pozostaje zagadnieniem pełnym znaków zapytania i spekulacji.

Bibliografia

Bidzan L.(2012). Otępienie czołowo-skroniowe. Problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Geriatria, 6: 41-45.

Lezak M.(2004). Neuropsychological Assessment. Oxford University Press.
 
Wysokiński A., Gruszczyński W.(2008). Współczesne koncepcje diagnostyczne, kliniczne i terapeutyczne otępienia czołowo-skroniowego. Psychiatria Polska, XLII(3): 365-376.
 
Ikeda M., Ishikawa T., Tanabe H.(2004). Epidemiology of frontotemporal lobar degeneration. Dementa and Geriatric Cognitive Disorders, 17: 265-268.
 
Grossman M.(2001). A multidisciplinary approach to Pick’s disease and frontotemporal dementia. Neurology, 56: S1-S2.
 
Rosso S.M., Donker K.L., Baks T., Joose M., de Koning J., Pijenenburg P. and others.(2003). Frontotemporal Dementia in the Netherlands: pacient characteristic and prevalence estimates from a population-based study. Brain, 126: 2016-2022.
 
Olszewski H.(2008). Otępienie czołowo-skroniowe. Ujęcie Neuropsychologiczne. Oficyna Wydawnicza Impuls.
 
McKhann G.M., Albert M.S., Grossman M., Miller B., Dickson D., Trojanowski J.Q.(2001) Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Arch. Neurol. 58: 1803–1809.