Ropień mózgu

Ropień mózgu
Ropniem mózgu (łac. abscessus cerebri) określamy nagromadzenie ropy w tkance mózgowej, które może być otorbione lub wolne i pojawia się po ostrej, ropnej infekcji. Ropnie mogą być bardzo małe, wręcz mikroskopijne lub też „imponujących rozmiarów” obejmujących nawet większą część półkuli mózgowej.
 
Przyczyny ropni mózgu
 
Do głównych przyczyn ropni mózgu zaliczamy infekcje w obrębie głowy, jak zakażenia:
  • ucha środkowego i wyrostka skutkowatego,
  • zębów (próchnica),
  • zatok obocznych nosa,
  • szpiku kości czaszki,
  • pourazowe lub pooperacyjne,
  • krwiopochodne z odległych części ciała (migdałki, górne drogi oddechowe i płuca, wsierdzie, układ moczowy, infekcje brzuszne).
Ropień mózgu prawie nigdy nie jest powikłaniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, za wyjątkiem neuroinfekcji u noworodków. W około 20-30% przypadków ropni trudno określić ich przyczyny. Do ropni mózgu predysponuje obecność wad serca i płucnych malformacji tętniczo-żylnych (np.  ropień mózgu na skutek zakażonych zatorów paradoksalnych z płuc w zespole Rendu-Oslera-Webera) [1].
 
Najczęstszymi patogenami wywołującymi ropnie mózgu są bakterie:
 
  • gronkowce, w tym zwłaszcza gronkowiec złocisty,
  • paciorkowce [2],
  • Enterobacteriaceae,
  • Pseudomonas
  • Bacterioides i beztlenowce [1].
 
Dane epidemiologiczne
 
Ropnie mózgu występują we wszystkich grupach wiekowych, jednak częściej się je wykrywa między pierwszą a trzecią dekadą życia. Jest to związane z częstym występowaniem w tym wieku zakażeń zatok obocznych nosa i chorób wyrostka sutkowatego. Ponad 1/4 przypadków obserwowana jest u dzieci poniżej 15. roku życia, z przewagą dzieci w wieku 4-7 lat – z powodu występowania wad siniczych serca oraz zakażeń uszu [1].
 
Objawy ropni mózgu
 
Główne objawy ropni są podobne do tych, które występują w przypadku innych zmian rozrostowych w obrębie mózgu. Najczęstszym jest jednak zlokalizowany ból głowy. Gorączka może wystąpić, ale nie musi [2]. Obrzęk tkanek mózgu doprowadza do wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które nasila bóle głowy, a ponadto skutkuje pojawieniem się nudności i wymiotów poprzedzających zaburzenia przytomności. Jeśli dojdzie do przebicia ropnia do komór mózgu, wówczas obecny jest objaw sztywności karku. Ropniom mózgu towarzyszą też napady drgawkowe – uogólnione lub ogniskowe [2]. W zależności od umiejscowienia ropnia mogą też występować:
 
  • zaburzenia psychiczne, apatia i splątanie (płat czołowy),
  • niedowidzenie połowicze, afazja, zaburzenia nominacyjne (płaty skroniowe lub ciemieniowo-potyliczne),
  • ataksja, drżenia zamiarowe i inne objawy móżdżkowe (móżdżek) [1].
 
Diagnostyka i różnicowanie
 
W rozpoznawaniu ropni mózgu, oprócz objawów pomocne są badania krwi (morfologia, markery zakażenia i stanu zapalnego) i neuroobrazowe oraz biopsje, jak stereotaktyczna biopsja mózgu z aspiracją materiału ropnego. Punkcja lędźwiowa jest przeciwwskazana z uwagi na ryzyko wgłobienia podnamiotowego.
 
W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę wszelkie zmiany rozrostowe w obrębie mózgu, jak nowotwory, guzy przerzutowe, udar mózgu, wady naczyniowe mózgu, krwiaki wewnątrzczaszkowe wchłaniające się i ziarniniaki [1].
 
Możliwości leczenia
 
Postęp w dziedzinie medycyny sprawił, że dysponujemy precyzyjnymi narzędziami, dzięki którym można ewakuować ropę z mózgu. Postępowaniem z wyboru jest sterotaktyczne nakłucie ropnia lub igłowa aspiracja pod kontrolą tomografii komputerowej, bądź też aspiracja endoskopowa. Stosowany jest leczniczy drenaż, a pobrana treść ropna zostaje zbadana w laboratorium mikrobiologicznym. Na podstawie wyniku posiewu i antybiogramu wdrażane są odpowiednie antybiotyki [1].
 
Operacje neurochirurgiczne wykonywane są szybciej jeśli ropień jest zlokalizowany blisko komór mózgu. Leczenie zachowawcze jest zarezerwowane dla pacjentów, u których stwierdza się przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego lub usytuowanie ropnia utrudnia dotarcie do niego podczas operacji [1].
 
Odpowiedź na zastosowane leczenie powinna być monitorowana, również poprzez wykonanie obrazowych badań kontrolnych. Zalecane jest podawanie leków przeciwpadaczkowych po chirurgicznym usunięciu ropnia. Sterydoterapia pozostaje dyskusyjna, ale uzasadnione jest stosowanie wysokich dawek sterydów w przypadku dużego obrzęku mózgu i zagrażającego wgłobienia mózgu. W przypadku narastania obrzęku trzeba rozważyć połowiczą kraniotomię i zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe pacjenta, który powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii [1].
 
Nieleczony ropień mózgu najczęściej doprowadza do śmierci. Gorsze rokowanie występuje u osób, które mają zaburzenia świadomości przy przyjęciu do szpitala. Również niepomyślne prognozy są u pacjentów z niską odpornością. Jeśli ropień „dotrze” do komór mózgu, zwykle dochodzi do zgonu pacjenta. Warto wiedzieć, że liczba przypadków śmiertelnych w ostatnich kilku dziesięcioleciach zmniejszyła się z około 40% do 10%, a wskaźnik ozdrowieńców zwiększył się  z 33% do 70% [2].
 
Ropnie mózgu mogą nawracać i pojawiać się w innych jego obszarach. Powikłaniami długoterminowymi po przebyciu ropnia bywają niedowłady połowicze, napady drgawkowe oraz zaburzenia zachowania i umysłowe [1, 2].
 
Opracowano na podstawie:
  1. Rowland L. P., Pedley T. A. (red wyd. pol. Kwieciński H., Kamińska A. M.) Neurologia Merritta. Tom 3. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 2014.
  2. Brouwer M.C., Coutinho J.M., van de Beek D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta-analysis. Neurology. Mar 4, 2014. 82 (9): 806–13.
W naszym społeczeństwie niewiele mówi się o Zespole Kruchości - schorzeniu, które dotyka osoby w wieku geriatrycznym. Zazwycz... czytaj więcej
Czy moc generowana przez elektrownie jądrowe w USA jest przyczyną utonięć w basenie, a rosnąca liczna prawników w Portoryko -... czytaj więcej
Czym jest synestezja? Synestezja bywa często rozumiana jako proste „poplątanie” zmysłów lub mechanizmów odpowiedzialnych za p... czytaj więcej
Mózgowy zespół utraty soli (ang. cerebral salt-wasting syndrome, CSWS) to zaburzenie, którego istotą jest obniżenie poziomu s... czytaj więcej