Jednym ze sposobów na poradzenie sobie z trudnościami w życiu jest psychoterapia. Dysponujemy wieloma jej rodzajami. Każdy z nich wypracował sobie inny model pracy, rodzaj relacji z klientem, sposób komunikacji, tempo pracy. Wszystkim jednak przyświeca wspólny cel: poprawić jakość życia klienta. Badania neuroobrazowe nad skutecznością psychoterapii są skomplikowane i często niejednoznaczne. Przekonajmy się, czy neuronauki mogą wnieść nową wiedzę o rzeczywistej skuteczności psychoterapii. W tym celu poznajmy lepiej tajniki procesu uczenia się, prześledźmy proces powstawania trudności psychologicznych, wreszcie sprawdzimy, jak skuteczność psychoterapii przedstawia się w badaniach za pomocą technik neuroobrazowania. 

Mózg i umysł jako partnerzy do tańca

Aby móc wykorzystać dane dostarczane przez urządzenia służące do neuroobrazowania, trzeba wyjść poza pogląd o niezależności umysłu i mózgu. W świetle danych naukowych twierdzimy dziś, że to, co uważamy za umysł jest przejawem aktywności układu nerwowego. Psychika bazuje na aktywności mózgowej. Zależność ta działa w dwie strony i nasz umysł również wpływa na mózg (Gabbard). Wpływ mózgu na umysł wykorzystuje się podczas leczenia za pomocą farmakoterapii. Wpływ umysłu na mózg wykorzystujemy podczas psychoterapii. Jednak w jaki sposób do tego dochodzi?

Od synapsy do neuroobrazowania

Komórki nerwowe komunikują się ze sobą za pomocą impulsów elektrycznych oraz różnych cząsteczek biochemicznych zwanych neurotransmiterami. Neurony odbierają te impulsy lub neurotransmitery w miejscach zwanych synapsami, które są “łącznikami” pomiędzy komórkami nerwowymi. Synapsa znajduje się pomiędzy końcem długiej wypustki neuronu, aksonem, a innymi wypustkami komórek, zwanymi dendrytami. Aksony “wysyłają” informację od jednej komórki, zaś dendryty je “odbierają”, aby przekazać dalej. W tej komunikacji pośredniczy synapsa. Im większa liczba synaps, tym komórka ma lepsze połączenia z otoczeniem i tym “lepiej jest poinformowana”.

Komórka poprawia swoją zdolność do komunikacji właśnie przez ilość i jakość synaps. Częsta stymulacja neuronu sprawia, że na powierzchni synapsy wytwarza się więcej receptorów, przez co staje się ona bardziej wrażliwa. Powstają nowe synapsy do odbioru informacji. Zmiany te możliwe są dzięki modyfikacjom w sposobie wykorzystywania informacji zawartych w genach. Stymulacja neuronu sprawia, że uaktywniają się inne geny komórki, na podstawie których tworzone są inne białka lub inna ich konfiguracja, w efekcie zmienia się metabolizm komórki oraz liczba i jakość synaps. Rejon mózgu, w którym duża liczba komórek aktywizuje się i rozwija nowe połączenia, potrzebuje większego zapotrzebowania na tlen i glukozę. Aby sprostać tym potrzebom, w danym miejscu przepływ krwi ulega przyspieszeniu. Mechanizm działa też w drugą stronę. Komórki, które otrzymają brak lub zmniejszoną stymulację zmniejszają liczbę synaps. Zjawisko to nazywa się “darwinizmem neuronalnym”. Organizm nie będzie inwestował energii w utrzymywanie połączeń, które mu się nie przydają. W rejonach mózgu o zmniejszonej aktywności następuje lokalny spadek metabolizmu tkanki i przepływu krwi. Właśnie ten efekt (wzrostu i spadku metabolizmu, przepływu krwi w mózgu) mierzymy za pomocą neuroobrazowania.

Powyższy mechanizm można nazwać o wiele prościej. Mowa przecież o uczeniu się. Poprzez różne doświadczenia i aktywność umysłową (które nie zawsze rozumiemy jako  uczenie się, a które jednak nim są) dochodzi do stymulacji neuronów, które zwiększają liczbę i wrażliwość synaps. Mechanizm ten pokazuje również, że procesy uczenia się wpływają na sposób odczytywania genów komórkowych (ekspresję genów). Tu najprawdopodobniej kryje się mechanizm rozwoju chorób psychicznych. Chorób tych nie dziedziczy się w sposób bezpośredni (prawami Mendla). Ekspresja genów w dużym stopniu zależy od środowiska (uczenia się).

Od procesów uczenia się do wizyty u terapeuty

Rick Hanson w swojej książce “Szczęśliwy mózg” (2016) m.in. plastycznie opisuje, w jaki sposób procesy uczenia negatywnie wpływają na nasze życie, obniżając jego jakość. Dlaczego ten proces doprowadza nas do drzwi teraputy.

Autor twierdzi, iż ewolucja naszego gatunku wspierała rozwój tak zwanego negatywnego nastawienia, które ma na celu wspomóc przetrwanie. Doświadczenia negatywne są bardziej istotne dla przeżycia niż pozytywne. Negatywne nastawienie “działa jak rzep na złe doświadczenia, jak teflon na dobre”. Różne obserwacje psychologiczne i społeczne potwierdzają tę tezę. Daniel Kahneman, noblista z dziedziny ekonomii odkrył, że większość ludzi zrobi więcej dla uniknięcia straty, niż porównywalnego zysku. W trwałych relacjach interpersonalnych potrzeba przeważnie aż pięciu pozytywnych interakcji, aby zrównoważyć jedną negatywną. Poprawia nam się samopoczucie, gdy liczba pozytywnych doświadczeń aż trzykrotnie przewyższa negatywne. Procesy uczenia są modulowane przez negatywne nastawienie. Znacznie łatwiej zapamiętujemy negatywne doświadczenia, czyjeś złe cechy niż dobre. Te pierwsze od razu są kierowane do naszych “magazynów pamięci”. Stracić zaufanie jest bardzo łatwo, odzyskać trudno.

Negatywne nastawienie może prowadzić do skupiania się na samokrytyce, zmartwieniach, narzekaniu, doświadczanych krzywdach, stresie. W wyniku procesów uczenia się prowadzi to do wzrostu reaktywności emocjonalnej i podatności na lęk. Coraz częściej popadamy w depresyjny nastrój, częściej koncentrujemy się na zagrożeniach i stratach, omijamy to, co dobre. Rozwijają się skłonności do smutku, złości, poczucia winy (Hanson, 2016). Proces ten, związany ze skłonnością mózgu do tworzenia pewnego nastawienia nazywa się “neuroplastycznością skierowaną na siebie”, gdyż struktury mózgowe podlegają dynamicznym zmianom, podobnie jak połączenia między nimi. W przypadku nastawienia negatywnego, potrzebne bywają oddziaływania terapeutyczne, gdzie neuroplastyczność służy do budowania nastawienia pozytywnego. 

 Psychoterapia jako proces uczenia się

 Powiedzieliśmy sobie, że środowisko może wpływać na procesy uczenia się przez zmiany w odczycie kodu genetycznego, co przekłada się na  neuroplastyczne  procesy mózgowe. Psychoterapia jest tutaj rozumiana jako specyficzna forma uczenia się, które takie procesy mózgowe  aktywuje, co przekłada się na zmiany w  ekspresji genów, zmiany aktywności struktur mózgowych i poprawę funkcjonowania klienta. Kluczową  rolą podczas psychoterapii jest relacja klienta z terapeutą.  Nasze mózgi dostosowane są do społecznej wymiany doświadczeń. Wtedy  najszybciej się uczy. Dlatego właściwa relacja z terapeutą jest taka ważna (Gabbard).  Podczas psychoterapii procesom neuroplastyczności  ulegają pętle połączeń pomiędzy korą czołową, układem limbicznym i autonomicznym układem nerwowym, a  więc struktur nerwowych      związanych z myślami, emocjami oraz fizycznymi przejawami emocji. Amini (i inni, 1996) zasugerował, że psychoterapia może  dokonywać zmian  w obszarze pamięci proceduralnej. Posiadane prototypy zachowań mogą ulegać modyfikacjom poprzez internalizację nowych doświadczeń    zdobytych podczas spotkań z terapeutą.

 Psychoterapia a neuroobrazowanie

 Badania nad terapią zaburzeń depresyjnych i lękowych wykazują zmiany w zakresie przebiegu procesów regulacji emocjonalnej. Procesy te  związane są m.in. z  pętlami wzajemnych pobudzeń pomiędzy korą mózgową oraz układem limbicznym. W badaniach z wykorzystaniem  funkcjonalnego rezonansu magnetycznego  (fMRI), te same okolice kory przedczołowej wykazują zwiększoną aktywność podczas poznawczej  kontroli nad emocjami oraz rozwiązywania zadań poznawczych. W modelu procesów emocjonalnych płaty przedczołowe “hamują” obszary  związane z procesami emocjonalnymi, takie jak ciało migdałowate. Procesy te są automatyczne, poza kontrolą świadomości (Messina, Sabin,  Palmieri, Vivani, 2013). U pacjentów z objawami depresji lub zaburzeń lękowych, w fMRI obserwuje się wzmożone reakcje układu limbicznego na  prezentację bodźców emocjonalnych. Zakłada się, że w procesie psychoterapii dochodzi do zwiększenia równowagi pomiędzy aktywnością  układu limbicznego i płatów czołowych. Nadmierna aktywność płatów czołowych u pacjentów z depresją powiązana jest z tendencjami do  ruminacji. Mała ich aktywność, u osób z zespołem stresu pourazowego (PTSD) ze słabą kontrolą procesów emocjonalnych.

Badanie efektów psychoterapii za pomocą neuroobrazowania nie należy do łatwych. Z uwagi na długi okres potrzebny do wypracowania efektów psychoterapii, jej kosztów, kosztów neuroobrazowania oraz dobór podobnych pod względem objawów klientów do grupy, przeważnie badania w tym temacie dotyczą małych grup badanych. Trudno jest więc przenosić wyniki uzyskane w badaniach na nas wszystkich. Dobrym podejściem w takim przypadku jest posługiwanie się metaanalizą, aby uwzględnić zależności powtarzające się w różnych badaniach. Przykładem metaanalizy mierzącej efektywność psychoterapii poprzez neuroobrazowanie jest badanie Messina i jej zespołu (Messina i in., 2013). 

Do metaanalizy wzięto pod uwagę badania obejmujące neuroobrazowanie efektów psychoterapii depresji, zaburzeń lękowych, wyodrębniając również fobie. Te jednostki kliniczne cechują się nakładającymi się na siebie symptomami i kryteriami diagnostycznymi, podobnym modelem teoretycznym rozwoju oraz podobnymi oddziaływaniami terapeutycznymi. Podczas neuroobrazowania, oba rodzaje zaburzeń wykazują zmiany aktywności w obszarach płatów czołowych, ciała migdałowatego i hipokampa, a w badaniach klinicznych, m.in. brak równowagi pomiędzy procesami kontroli emocjonalnej a reaktywnością.

W ramach przytaczanej metaanalizy wykorzystano podwójny model powstawania zaburzeń depresyjnych i lękowych. Zgodnie z nim, psychoterapia wpływa na wzrost aktywności okolic przedczołowych, związanych z kontrolą poznawczą oraz spadek aktywności układu limbicznego, przekładający się na mniejszą reaktywność emocjonalną. Podczas badań wykorzystywano zarówno pomiar aktywności mózgowej podczas swobodnego leżenia jak i w czasie wykonywania różnych zadań poznawczo-emocjonalnych.

Po pierwsze, przeanalizowano 6 badań obejmujących 70 osób, badanych przed i po odbyciu psychoterapii, u których pomiar odbywał się podczas spokojnego leżenia. Po okresie psychoterapii, dwa główne obszary o zmniejszonej aktywności znajdowały się w okolicach skroniowo-ciemieniowych. Jeden w lewym górnym i przyśrodkowym zakręcie czołowym, a drugi w prawym dolnym płaciku ciemieniowym. Obszary te związane są m.in. z  procesami uwagi. Metaanaliza wykazała również powtarzające się w badaniach zmniejszenie aktywności w dolnym i środkowym płacie skroniowym,

5 następnych badań, z udziałem 65 osób po psychoterapii, w warunkach zadań poznawczo-emocjonalnych, wykazało wzrost aktywności mózgowej w okolicach czołowo-ciemieniowych przedniego i środkowego zakrętu czołowego.   

Zmniejszona aktywność zlokalizowana była w obszarze tylnej obręczy, dolnego i środkowego lewego zakrętu skroniowego, w okolicach wzrokowych oraz w móżdżku.

Badania nad fobiami są o tyle specyficzne, że podczas skanowania fRMI można eksponować badanym te same bodźce emocjonalne, które wykorzystywane są podczas psychoterapii. Wyniki 5 badań, dotyczących łącznie 57 pacjentów ukazują zmniejszenie aktywacji w obszarze układu limbicznego, szczególnie zakrętu przyhipokampalnego i zakrętu wrzecionowatego. Nie wykazano zwiększonej aktywności mózgowej w jakimś szczególnym rejonie. 

Badania nad skutecznością psychoterapii depresji i zaburzeń lękowych wykazały częściowo spójne, względem poszczególnych badań, zmiany w obrębie grzbietowej i przyśrodkowej kory przedczołowej, tylnej części obręczy, zakrętu zębatego. Zmiany w obszarze czołowym mogą odnosić się do wzrostu kontroli emocjonalnej. W przypadku psychoterapii fobii, zmiany w układzie limbicznym mogą świadczyć z zmniejszeniu reaktywności emocjonalnej.

Psychoterapia, a właściwie jej skuteczność, ma swoje empiryczne potwierdzenie w neuronaukach, jednak daleko mu jeszcze do dokładności. Brakuje dostatecznie dużych prób klinicznych, aby wyciągać jednoznaczne wnioski. Do analizy wykorzystano psychoterapię poznawczo-behawioralną. Ciekawe, czy inne odmiany psychoterapii również wykazałyby podobne efekty podczas fMRI.

Teoretyczny model wpływu psychoterapii na procesy plastyczne w mózgu brzmi obiecująco. Miejmy nadzieję, że liczba badań poświęconych skuteczności psychoterapii za pomocą neuroobrazowania w niedalekiej przyszłości pozwoli wyciągnąć bardziej precyzyjne wnioski.

Wspomnianą w tekście książkę "Szczęśliwy Mózg" Ricka Hansona zakupić można na stronie http://bit.ly/2fFYB0D

Bibliografia:

1.   Hanson Rick (2016). Szczęśliwy mózg. Wykorzystaj odkrycia neuropsychologii, aby zmienić swoje życie. GWP, Sopot.

2.   Messina I., Sambin M., Palmier A., Viviani R. (2013). Neural correlates of psychotherapy in anxiety and depression: a meta-analysis. PLoS One. 8(9): e74657. Published online 2013 Sep 11. doi:  10.1371/journal.pone.0074657

3.   Gabbard G.O.(2000). A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. The British Journal of Psychiatry. 177 (2) 117-122; DOI: 10.1192/bjp.177.2.117

4.   Gabbard G.O.(2000). A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. The British Journal of Psychiatry. 177 (2) 117-122; za: Amini, F., Lewis, T., Lannon, R., et al (1996) Affect, attachment, memory: contributions towards psychobiologic integration. Psychiatry, 59, 213 -239.