Przeszczepy szpiku w SM – na świecie i w Polsce
Przeszczepy komórek macierzystych krwiotwórczych (HSCT – hematopoietic stem cells transplantation) u pacjentów z SM przeprowadza się na świecie od 1995 r. Pierwsi byli Włosi. Zajmują się tym również kliniki m.in. w Niemczech, Wielkiej Brytanii, Francji, Holandii, Hiszpanii, Szwecji, Australii, Rosji czy w Chinach. Zebrane informacje ze studiów badawczych z całego świata pokazywały, że metoda ma realne szanse pomóc także w przypadku polskich pacjentów.
Pierwsza polska HSCT (transplantacja komórek macierzystych hematopoetycznych) w SM została przeprowadzona w katowickiej klinice pod koniec 2011 r. Dotychczas (do 19 kwietnia 2016 r.) odbyło się 87 takich zabiegów. Wszyscy pacjenci przeżyli. U znaczącej większości stwierdzono istotną poprawę stanu zdrowia. Wyniki terapii są bardzo obiecujące.
O co chodzi z tą transplantacją?
Założenie HSCT w przypadku SM jest takie: u chorych ze stwardnieniem rozsianym układ odpornościowy funkcjonuje nieprawidłowo – atakuje własne komórki nerwowe doprowadzając do ich niszczenia. Nie umiemy jeszcze wykorzystywać komórek macierzystych do naprawy osłabionego układu nerwowego, ale umiemy „naprawiać” układ odpornościowy. Od pacjenta z SM pobierane są z krwi obwodowej za pomocą separatorów komórkowych komórki macierzyste hematopoetyczne, czyli krwiotwórcze, które udało się wcześniej zmobilizować ze szpiku. Komórki takie potrafią różnicować się w odpowiednie komórki tworzące krew, m.in. komórki układu odpornościowego, limfocyty. Pobrane komórki macierzyste są potem ponownie podane pacjentowi w celu wytworzenia nowego układu odpornościowego. Lekarze liczą na to, że układ odpornościowy, jeśli pozwoli się mu pracować zupełnie od podstaw, nie powtórzy już błędu i nie wytworzy przeciwciał atakujących własne komórki nerwowe.
Tu właśnie pojawia się pierwsze duże wyzwanie. Pacjenci przed transplantacją przechodzą terapię immunoablacyjną. Jak tłumaczy prof. Kyrcz-Krzmień: jest to przede wszystkim bardzo duża immunosupresyjna „siła rażenia” z użyciem wysokich dawek surowicy antytymocytarnej w połączeniu z chemioterapią. Co to znaczy? Immunoablacja oznacza zniszczenie „starego” układu odpornościowego. Jest to więc radykalne rozwiązanie. Zanim z komórek macierzystych wytworzy się nowy układ odpornościowy, pacjenci są całkowicie bezbronni wobec infekcji, które mogą zakończyć się nawet śmiercią. „Stary” układ odpornościowy zawierał wprawdzie komórki autoagresywne, ale jednocześnie chronił przed wieloma innymi chorobami. Zniszczenie go powoduje konieczność zachowania podczas hospitalizacji ekstremalnych warunków jałowych oraz całkowitej izolacji chorego. Zwykły katar może być wtedy zabójczy. Jest to jednak konieczny etap, podczas którego dzięki pomocy lekarzy ciało człowieka tworzy nową krew. To jakby zacząć nowe życie. Dać ciału szansę zadziałania w inny sposób, bez autoagresji.
Opowieść Agnieszki
Agnieszka na co dzień prowadzi własne biuro księgowe. Została poddana procedurze transplantacyjnej na początku 2015 r. (miała wtedy 28 lat), tak wspomina swoje doświadczenia – SM zdiagnozowano u mnie po porodzie, wtedy pojawiły się rzuty. Gdy farmakoterapia okazała się niewystarczająca, zaczęliśmy z mężem szukać innych rozwiązań. W Klinice w Katowicach przeprowadzono wówczas mniej niż 20 transplantacji u osób z SM, nie do końca wiedziałam, czego się spodziewać, była to nowa metoda, dla mnie eksperymentalna, ale postanowiłam spróbować. Najtrudniejsza była chemioterapia podczas drugiej hospitalizacji. Po raz pierwszy moje ciało reagowało tak ekstremalnie. Myślałam, że umieram. Wyszły mi też wszystkie włosy. Po samej transplantacji było już tylko lepiej – uśmiecha się. Dwa tygodnie w izolatce bez kontaktu z bliskimi były trudne emocjonalnie, dokuczała mi samotność. Ale ciało stopniowo się regenerowało. Starałam się coś czytać, odpisywałam na maile. Chyba nikt z moich klientów nie zorientował się, że prawie miesiąc byłam w szpitalu – ponownie pojawia się uśmiech. Hospitalizacja Agnieszki trwała standardowo, 3 tygodnie. Po powrocie do domu miała przez jakiś czas unikać kontaktów z ludźmi i prowadzić odpowiednio higieniczny tryb życia. Szybko jednak doszła do siebie - nie pamiętam dokładnie, ale wydaje mi się, że po około dwóch tygodniach zaczęłam już funkcjonować zupełnie normalnie. Jak się czuje obecnie, ponad rok po zabiegu? – Przede wszystkim nie wystąpiły rzuty. Wiadomo, zdarzają się dni, kiedy czuję się gorzej, ale nawet o tym nie wspominam, żeby nikogo nie martwić, dłużej też przechodzę infekcje. Cały czas jestem aktywna zawodowo, wraz z mężem opiekuję się córeczką. Zauważyłam wyraźną poprawę poczucia równowagi przy chodzeniu, przydaje się to w tańcu na weselach – dodaje z pewnym rozbawieniem. Opiekę w Klinice wspominam bardzo dobrze. Raz na pół roku mam tam wizytę kontrolną, mierzą mi poziom cytokin, który mówi o ewentualnej aktywności stanu zapalnego. Dotychczas wszystko było w porządku. Jestem dobrej myśli. Nikt nie wie, jak będzie w przyszłości, ale cokolwiek by się nie działo, uważam, że nie będzie gorzej, niż było (przed transplantacją) - podsumowuje.
Skuteczność terapii
Jak wygląda skuteczność terapii HSCT w przypadku polskich pacjentów, takich jak Agnieszka? Twarde wskaźniki - brak rzutów choroby i poprawa sprawności ruchowej prezentują się całkiem nieźle, choć widać, że „nowe” życie układu odpornościowego niezupełnie pozwala pozbyć się dawnych problemów. Najbardziej spektakularnie wygląda wskaźnik braku rzutów choroby, wg którego średnia liczba rzutów w SM spadła po zabiegu od średnio 4 do 0,03 rocznie! Natomiast poprawa sprawności ruchowej wystąpiła u 52 na 76 osób z RRMS (z postacią rzutowo-remitującą SM)i tylko u 2 na 11 osób z SPMS (postacią wtórnie postępującą SM). Dlatego też klinika powoli wycofuje się z zastosowania HSCT u chorych z SPMS. Sprawność ruchowa była mierzona skalą EDSS (Expanded Disability Status Scale [2]), poprawa oznaczała spadek ze średnio 4,5 do średnio 3,75 EDSS po trzech latach. Ponadto w badaniu rezonansowym u 77% osób nie stwierdzono nowych zmian (nieznacznie spadła liczba plak gadolino-ujemnych, natomiast w ogóle nie obserwuje się już plak gadolino-dodatnich, czyli aktywnych). Co jest również bardzo dobrym wynikiem. Wszystkie wspomniane wskaźniki pokazują, że zabieg działa tak, jak powinien – układ odpornościowy przestał atakować komórki nerwowe i choroba nie postępuje. Dodatkowo, u większości pacjentów poprawiła się sprawność ruchowa.
Dlaczego HSCT w SM wciąż budzi niepokój?
Czy przeszczepy komórek macierzystych w SM wciąż budzą niepokój w środowisku naukowym oraz wśród lekarzy neurologów, którzy mogą kierować na zabiegi? Częściowo tak. Przeszczep szpiku jako taki nie budzi zastrzeżeń. Jest to już uznana metoda leczenia chorób układu krwiotwórczego (m.in. białaczek ostrych i przewlekłych), Klinika w Katowicach przeprowadza takie leczenie z dużym sukcesem. Zastosowanie transplantacji szpiku w przypadku stwardnienia rozsianego może być problematyczne ze względu na zbyt krótki okres obserwacji, na co zwrócili uwagę obecni na seminarium prof. Danuta Ryglewicz i prof. Krzysztof Selmaj. Według nich dynamika SM jest dobrze widoczna dopiero w dłuższym okresie, a w Katowicach większość zabiegów przeprowadzono od 2014 r. Dwa lata to jeszcze za mało czasu, by potwierdzić pełną skuteczność terapii. Nie oznacza to jednak, że należy zaprzestać transplantacji. Prof. Ryglewicz postuluje, by pacjenci traktowali HSCT nadal jako metodę eksperymentalną, nie jako standard leczenia SM.
Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku na powyższy zarzut odpowiada stanowczo: stanowiska tego nie podziela prof. Kyrcz-Krzemień jak również konsultanci krajowi z dziedziny hematologii i transplantologii klinicznej, co zawarli w opiniach pisemnych przed ponad dwoma laty – uznając, że HSCT w SM „nie jest metodą doświadczalną”. Od kilku lat wg Europejskiej Grupy ds. Przeszczepiania Krwi i Szpiku (EBMT) SM jest najczęstszym wskazaniem do autoprzeszczepów wykonywanych w chorobach nienowotworowych w ramach tzw. CO (Clinical Options), co oznacza, że „zabiegi lecznicze wykonuje się zgodnie ze wskazaniami, które wynikają z aktualnej wiedzy medycznej w ośrodkach, które do tego są upoważnione”. Ponadto Prof. Wiesław W. Jędrzejczak opiniował, że „ośrodek kierowany przez prof. Sławomirę Kyrcz-Krzemień spełnia wszystkie te warunki a chorzy na SM są kierowani celem wykonania zabiegów przez specjalistę neurologa”. Algorytmy dotyczące postępowania u chorych ze stwardnieniem rozsianym obejmują autotransplantację w ramach tzw. terapii eskalacyjnej.
Jeśli spojrzymy na dane z raportu wspomnianej EMBT (European Group for Blood and Marrow Transplantation ) z 2015 r. okazuje się, że wśród 1 miliona transplantacji szpiku wykonanych na świecie od końca 1965 do końca 2014 r., jedynie 801 zabiegów dotyczyło chorych z SM, czyli zaledwie 0,08%. Jednocześnie SM było jednak najliczniejszą kategorią spośród wszystkich 2052 przeszczepów w chorobach autoimmunologicznych. Chociaż dostępne są studia badawcze dotyczące pozytywnych efektów HSCT z innych krajów, gdzie czas obserwacji wynosił 5 lat i dłużej, metoda dopiero się rozwija. Jednocześnie wyniki uzyskiwane przez katowickich lekarzy i wypracowane kryteria kwalifikacyjne wskazują, że rozwija się ona w dobrym kierunku umacniając swoją pozycję wśród terapii mających zastosowanie w SM. Warto podkreślić, że wszyscy pacjenci z SM transplantowani w katowickiej klinice byli kwalifikowani do zabiegu zgodnie z kryteriami EBMT. Bardzo staranne monitorowanie przebiegu i analiza wyników leczenia pozwala wyłonić tych pacjentów, u których bezpieczeństwo terapii a zarazem jej skuteczność będą największe – preferowany wiek do 18 do 45 r. ż., preferowany czas choroby do 5 lat, postać rzutowo-remitująca z aktywnymi cechami stanu zapalnego, postać Marburga SM, postać wtórnie postępująca tylko z aktywnym procesem zapalnym, EDSS do 6,5 pkt i przede wszystkim – nieskuteczność zastosowania leków jednej lub więcej linii (gwałtowne narastanie niepełnosprawności mimo stosowania leków).
Osoba ze świeżym rozpoznaniem SM, nie poddana jeszcze farmakoterapii nie będzie zatem zakwalifikowana do zabiegu. Właśnie z powodu stosowania określonych kryteriów, spośród 198 wszystkich pacjentów skierowanych do Kliniki w Katowicach od 2011 r., 71 nie zostało zakwalifikowanych.
Skierowanie do Kliniki i co dalej?
Mgr Kamil Wieczorek, koordynator ds. transplantacji szpiku kliniki w Katowicach informuje, że skierowanie przez lekarza do Kliniki/Oddziału Hematologii i Transplantacji Szpiku nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla pacjenta, wiąże się wyłącznie z poddaniem kwalifikacji. Warto, by wiedzieli też o tym lekarze neurolodzy opiekujący się chorymi, którzy nie są jeszcze przekonani do zastosowania tej metody i nie chcą niepotrzebnie narażać swoich pacjentów: najpierw starannie analizowana jest dokumentacja medyczna pacjenta, na miejscu też badają go nasi neurolodzy. Nie każdy kwalifikuje się do zabiegu. Nie wszyscy zakwalifikowani z kolei decydują się na zabieg, otrzymują informację na piśmie m.in. o tym, że mogą wystąpić powikłania „od postaci łagodnych do niebezpiecznych dla życia”. Żeby zabieg mógł się odbyć, pacjent poinformowany o możliwych ryzykach musi świadomie wyrazić zgodę, nikt go jednak to tego nie nakłania. Zgłoszenie się i poddanie kwalifikacji może zawsze wnieść jakieś nowe informacje o stanie zdrowia, może nawet sugestie odnośnie dalszego leczenia, dlatego warto spróbować – dodaje. Wydaje się, że jest to rozsądne podejście. Wstępne informacje można uzyskać telefonicznie, kontakt z Kliniką jest szybki i przyjazny.
Dostępność terapii
Obecnie Klinika w Katowicach dysponuje 29 stanowiskami transplantacyjnymi. Zabiegi są refundowane (koszt terapii ze standardową hospitalizacją wynosi około 50 tys. zł), a pacjenci nie muszą czekać w kolejkach. Jak wspomniała prof. Kyrcz-Krzemień, zainteresowanie zabiegami wciąż rośnie i na dłuższą metę może być trudno realizować procedury na dotychczasowym poziomie finansowania . Miejmy nadzieję, że transplantacje będą jak najdłużej dostępne dla pacjentów, którzy właśnie takiej metody leczenia najbardziej potrzebują.
Dla zainteresowanych, cały wykład pani prof. Sławomiry Kyrcz-Krzemień wraz z prezentacją i wykazem analizowanego piśmiennictwa Fundacja Watch Health Care udostępnia na kanale PATtube: https://www.youtube.com/watch?v=RtEn_cq-K0A.
Odsyłam również do artykułu prof. Kyrcz-Krzemień i in. „Rola autologicznego przeszczepiania komórek macierzystych krwiotwórczych w leczeniu stwardnienia rozsianego”, Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 6, 2015: http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2015/06/pnm_2015_419-423.pdf
|
|
|
|
|
|
