Jak nie badać kalkulii u osób z afazją

Jak nie badać kalkulii u osób z afazją
Afazji często towarzyszy akalkulia. Wykonywanie zadań matematycznych oraz funkcje językowe angażują przynajmniej częściowo te same struktury. Wyniki badań nie są zgodne, do jakiego stopnia oba zaburzenia współwystępują. Między zaburzeniami językowymi a możliwościami matematycznymi występuje pewna dysocjacja. Zdarzają się osoby, u których kalkulia jest zbliżona do prawidłowej lub stosunkowo mało zakłócona, mimo ciężkich zaburzeń językowych oraz przeciwnie: osoby bez afazji, za to z akalkulią (Baldo i Dronkers, 2007).
Zbadanie kalkulii u osoby z afazją może nastręczać problemów. Wynik może być niemiarodajny, jeśli zadania wymagają korzystania z funkcji językowych. Człowiek, który ma zaburzenia rozumienia, może nie zrozumieć zadania. Zaburzenia ekspresji utrudniają lub uniemożliwiają udzielenie odpowiedzi.

Pacjent z afazją czuciową

Kilka lat temu czasopismo Cognition Processing opublikowało artykuł o tym, jak badać kalkulię u chorego z afazją oraz jak tego nigdy robić nie należy (Rosca, 2010).
Pacjentem był 42-letni mężczyzna, TR, który miał za sobą 16 lat edukacji. Doznał udaru niedokrwiennego, obejmującego część płata skroniowego i czołowego. Lokalizacja ogniska niedokrwiennego nie została dokładnie opisana.
Funkcje językowe i kalkulię oceniono 2 tygodnie po udarze. Pacjent miał wówczas lekki niedowład połowiczy i niedowidzenie połowicze jednoimienne.
Funkcje językowe zbadano za pomocą Zachodniej Baterii Diagnostycznej Afazji. Stwierdzono głęboką afazję czuciową. Badany mówił płynnie i wyraźnie, ale zupełnie niezrozumiale. Była to mowa żargonowa: bardzo liczne parafazje głoskowe, werbalne i neologizmy. Wystąpiły głębokie zaburzenia rozumienia. Pacjent nie mógł wykonać nawet prostych poleceń. Obserwowano znaczną agrafię i apraksję wyobrażeniową. Badany nie potrafił niczego napisać, nie wiedział nawet, co zrobić z ołówkiem. Apraksja powodowała trudności w codziennych czynnościach, takich jak ubieranie się i czesanie.

Ocena kalkulii

Dotychczasowa ocena funkcjonowania poznawczego pacjenta sprawia wrażenie całkowicie prawidłowej. Można zastanawiać się, czy do trudności w wykonaniu poleceń nie przyczyniła się w jakimś stopniu apraksja. Ocena kalkulii budzi jednak zdziwienie. Jaki sens ma słowne prezentowanie złożonych zadań matematycznych człowiekowi, który nie był w stanie zrozumieć pojedynczych słów i najprostszych poleceń? Życzliwie dla autorki i dla osoby badającej można uznać, że zabieg był celowy i miał pokazać różnicę w użyteczności zadań werbalnych i niewerbalnych w ocenie kalkulii u osoby z afazją, zwłaszcza sensoryczną.
Ocenę kalkulii przeprowadzono przy pomocy dwóch baterii zadań.

Bateria 1 - zadania słowne

Bateria nr 1, typowa, była zbliżona do baterii EC301 oraz NPC (Number Processing and Calculation), nie mających polskich odpowiedników. Badany miał słuchać zadań, czytać je i udzielać odpowiedzi werbalnych lub pisemnych. Bateria składała się aż z 14 typów zadań. Ich lista znajduje się w załączniku.
Jak można się domyślać, pacjent udzielił 100% błędnych odpowiedzi na prawie wszystkie pytania. Wyjątkiem było zadanie, które nie wymagało zaznaczania, pisania, czytania, mówienia ani rozumienia ustnych poleceń. W zadaniu, w którym badany miał wskazać większą z dwóch liczb zapisanych cyframi, błędów było zaledwie 21.4%. Nawet zważywszy 50% szansy na przypadkowe udzielenie dobrej odpowiedzi, jest to wynik znacznie lepszy, niż w pozostałych zadaniach.

Bateria 2 – uwzględnienie afazji

Na szczęście dla pacjenta wykonano kolejne badanie, tym razem dostosowując baterię testów do możliwości badanego. Wybrano zadania, które wymagają jak najmniej słownych instrukcji i odpowiedzi, nie wymagają pisania ani wykonywania dodatkowych czynności. Z poprzedniej baterii wybrano proste i złożone działania matematyczne.
Prosta arytmetyka:

  1. Dodawanie liczb jednocyfrowych (28 zadań)
  2. Mnożenie liczb jednocyfrowych (42 zadania)
  3. Dzielenie liczb jedno lub dwucyfrowych przez jednocyfrowe (28 zadań)
  4. Odejmowanie liczb jednocyfrowych od jedno lub dwucyfrowych (24 zadania)
Złożone zadania:
  1. Dodawanie liczb dwucyfrowych (7 zadań)
  2. Odejmowanie dwucyfrowych (7 zadań)
  3. Mnożenie liczb dwucyfrowych z jednocyfrowymi (7 zadań)
  4. Dzielenie liczb dwu i trzycyfrowych przez jednocyfrowe (6 zadań)
Pod każdym zadaniem zapisany były jeden wynik. Pacjent miał zasygnalizować, czy wynik jest prawidłowy, czy nie. Wytłumaczono mu to na przykładach. Badający pokazywał badanemu przykład dobrze wykonanego działania, np. 1+1=2 i kiwał głową, mówiąc: tak, dobrze, prawidłowo. Podczas pokazywania błędnego wyniku, np. 1+1=5, badający kręcił głową i mówił: źle, błąd, nieprawidłowo.
 
Wyniki

Dzięki zadaniom, które nie wymagały mówienia, rozumienia słów, pisania ani czytania, badany udzielił znacznie więcej poprawnych odpowiedzi.

Zadanie Bateria 2 - błędy
Proste działania  
Dodawanie 21,4%
Odejmowanie 3,5%
Mnożenie 16,6%
Dzielenie 16,6%
Złożone operacje  
Dodawanie 28,5%
Odejmowanie 14,3%
Mnożenie 42,8%
Dzielenie 50%
 
W prostej arytmetyce wszystkie odpowiedzi były dalekie od losowości. Różnica z wynikami poprzedniej skali była istotna statystycznie (dwustronny dokładny test Fishera, p Złożone zadania poszły badanemu nieco gorzej. Odsetek błędów był jednak nadal istotnie niższy, niż w Baterii 1 (p=0.02 dla dodawania, p=0.005 dla odejmowania). Dzielenie zostało wykonane podobnie, jak w niedostosowanej Baterii 1: różnica nie była istotna (p=0.18) Autorka uznała, że mnożenie zostało wykonane istotnie lepiej, niż w Baterii 1 (p=0.07), ale przyjęła poziom istotności różnic większy, niż 0.05, więc można się spierać z tą oceną.
Badanie dostosowaną baterią pokazało, że akalkulia pana TR jest znacznie łagodniejsza, niż wskazywał na to wynik baterii opartej na zadaniach słownych. Pacjent może się cieszyć, a my możemy się zastanawiać – po co w ogóle badać daną skalą kogoś, kto nie ma możliwości nawet podejść do zadania. Jest to nieskuteczne, nieadekwatne. Można to ocenić nawet jako nieetyczne: pacjent został poddany długiemu, obciążającemu testowi, którego przecież nie miał szans wykonać. Równie dobrze można mierzyć zdolność skakania na skakance u człowieka z otwartymi złamaniami obu kości piszczelowych.
Pomijając zdziwienie, można przyznać, że jest to jednak ciekawe studium przypadku. Pokazuje, jak w badaniu kalkulii, przynajmniej do pewnego stopnia uniknąć fałszywego zaniżania wyniku, spowodowanego afazją. Zastosowanie takiej skali ma sens w przypadku wszystkich osób z afazją, a zwłaszcza z afazją czuciową, bo właśnie u nich może wystąpić największy rozdźwięk między funkcjami językowymi a umiejętnościami matematycznymi (Baldo i Dronkers, 2007).
Najważniejszym wnioskiem jest to, że nie należy oceniać danej funkcji lub umiejętności testem, do podjęcia którego niezbędna jest inna, zaburzona funkcja. To wbrew pozorom nie jest rzadki błąd.
 

Bibliografia

Baldo, J. i Dronkers, N. (2007). Neural correlates of arithmetic and language comprehension: A common substrate? Neuropsychologia, 45(2), strony 229–235.
Rosca, E. C. (2010). Acalculia in a patient with severe language disturbances: how do we test it? Cognitive Processing, 11(4), strony 371–374.
 
Załącznik – Bateria 1 do badania kalkulii
  1. Odliczanie co 1 i co 7,
  2. Liczenie kropek (dwa pierwsze zadania są znane z przesiewowych skal do oceny funkcjonowania poznawczego, takich jak MMSE - Mini Mental State Examination, czy ACE - Addenbrooke’s Cognitive Examination),
  3. Czytanie i pisanie liczb słowami i cyframi, także pod dyktando,
  4. Porównywanie liczb napisanych słowami i cyframi (wskazywanie większej),
  5. Rozpoznawanie znaków liczb (wskazywanie usłyszanej liczby),
  6. Prosta arytmetyka (wykonanie działań w pamięci i udzielanie ustnych odpowiedzi; dodawania i mnożenie liczb jednocyfrowych, odejmowanie i dzielenie liczb dwu i jednocyfrowych),
  7. Złożone działania (działania na większych liczbach, niż poprzednio),
  8. Pisemne wykonywanie złożonych działań (jak wcześniej, tylko pisemnie),
  9. Ocena liczebności (zaznaczanie na skali od 1 do 100 liczebników zapisanych cyframi lub podanych słownie),
  10. Szacowanie wyniku (ocena w przybliżeniu, który z 4 wyników złożonego zadania jest prawidłowy),
  11. Ocena wielkości zbioru w zależności od sytuacji (jak duża jest w danym kontekście podana liczba przedmiotów),
  12. Ocena czasu (ile czasu minęło od jakiegoś ważnego, powszechnie znanego wydarzenia),
  13. Ogólna orientacja w powszechnie znanych liczbach (np. liczba dni tygodnia),
  14. Liczby związane z życiem badanego (np. podanie własnej daty urodzenia).
 
 
Analfabetyzm z perspektywy współczesnej Polski wydaje się problemem marginalnym, wystarczy jednak spojrzeć na inne kontynenty... czytaj więcej
Dietyloamid kwasu D-lizergowego, znany też jako LSD, jest popularną substancją psychoaktywną. Jest bardzo czynny – wystarczy... czytaj więcej
Depresja to najczęściej występujące zaburzenie psychiczne wśród Europejczyków [1]. Jest także jednym z najczęściej obecnych w... czytaj więcej
Podobno kto rano wstaje, temu Pan Bóg daje. Czy aby na pewno? Niech ten tekst stanowi pocieszenie dla tych, którzy rano potrz... czytaj więcej