Stwardnienie rozsiane (SM) jest chorobą układu nerwowego, która często dotyka ludzi stosunkowo młodych. Obok typowych objawów neurologicznych w jej przebiegu obserwuje się ponadto obniżenie jakości funkcjonowania poznawczego oraz symptomy ze spektrum zaburzeń psychiatrycznych. Wśród zaburzeń zachowania towarzyszącym SM należy zwrócić uwagę na apatię, która, jak się szacuje, występuje u 31-35% pacjentów z tą diagnozą. Apatia jest obecna także w zachowaniu i przeżywaniu chorych na chorobę Parkinsona oraz osób z rozpoznaniem łagodnych zaburzeń procesów poznawczych. Apatię w przebiegu stwardnienia rozsianego i jej związek z występowaniem zaburzeń w sferze poznawczej uczyniono obszarem badań i analizy przeprowadzonej przez zespół włoskich naukowców. Zaproponowano, aby apatię rozumieć jako zaburzenie zachowania, które charakteryzuje występowanie specyficznych objawów poznawczych (min. zaburzenia funkcji wykonawczych) oraz symptomów psychologicznych, takich jak zmiany w zakresie wyjściowego poziomu motywacji do działania. Apatia przejawia się zmniejszeniem ilości wysiłków – poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych, ukierunkowanych na realizację określonych celów.  Apatia może występować w przebiegu depresji oraz zespołów otępiennych, może także pojawiać się jako izolowany syndrom. W tym miejscu poświęcimy uwagę opisowi wniosków z badań nad „czystą apatią” i jej związku z zaburzeniami funkcji wykonawczych w przebiegu SM (S.Raimo, i inni).

Analiza wyników wielu z przeprowadzonych dotąd badań ujawniła zbieżność pomiędzy apatią a zaburzeniami funkcji wykonawczych, głównie w zakresie hamowania reakcji. Zaobserwowana zależność sugeruje hipotezę, zgodnie z którą występowanie apatii w przebiegu chorób neurologicznych, w tym w SM, miałaby związek z nieprawidłowościami w zakresie funkcjonowania struktur prążkowia oraz przedniej części kory zakrętu obręczy (głównie w części przednioprzyśrodkowej), a więc obszarów regulujących m.in. efektywność kontroli poznawczej. Jak dotąd zakładano, że silna depresja spowalnia ogólne tempo przebiegu procesów poznawczych oraz osłabia działanie procesów mnestycznych, głównie pamięci operacyjnej. Jednak część badań przeprowadzonych wśród  pacjentów chorujących na SM z rozpoznaniem depresji (bez objawów apatii) nie potwierdziła powyższej hipotezy. Nie wykazano także znaczącego pogorszenia w zakresie jakości funkcji wykonawczych.

Przestawione poniżej wnioski pochodzą z badania pacjentów z SM niewykazujących cech demencji w przebiegu choroby (Polman i inni, 2011). Celem badania było ustalenie związku pomiędzy występowaniem apatii w przebiegu stwardnienia rozsianego i korelujących z nią zmian poznawczych. Do badania zakwalifikowano pacjentów z diagnozą apatii, depresji, osoby z rozpoznaniem obu zaburzeń oraz chorych bez objawów ze spektrum zaburzeń psychiatrycznych.  W przeprowadzonym badaniu uczestniczyło 125 osób (99 kobiet i 26 mężczyzn) z rozpoznaniem SM, leczonych w centrum Leczenia Stwardnienia Rozsianego przy szpitalu w Avellino we Włoszech. Pacjenci zostali wyłonieni na podstawie oceny następujących zmiennych: ogólnego spadku jakości funkcjonowania poznawczego (mierzonego testem MMSE), z uwzględnieniem wieku i poziomu wykształcenia badanych, historii uzależnienia od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, występowania chorób psychicznych (z wyjątkiem depresji i apatii), urazów głowy i innych chorób neurologicznych. W badaniu uczestniczyli jedynie pacjenci posługujący się mową i pismem, dla których język włoski był językiem ojczystym. Pacjentów podzielono na 4 podgrupy badawcze ze względu na wiek, poziom wykształcenia, czas trwania choroby oraz poziom niepełnosprawności ruchowej, będący konsekwencją SM. Przy użyciu wieloczynnikowej analizy wariancji i kowariancji próbowano ustalić związek pomiędzy zmiennymi demograficznymi, oceną medyczną stanu zdrowia, a poziomem funkcjonowania poznawczego pacjentów. W badaniu neuropsychologicznym oceniono między innymi jakość pamięci słownej, pamięci wzrokowo-przestrzennej, pamięci krótkotrwałej, funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz funkcji wykonawczych.

Przeprowadzona analiza pokazała, że jakość wykonania zadań badających funkcje wykonawcze i wzrokowo-przestrzenne różniła się w wyszczególnionych grupach badawczych. Pacjenci z rozpoznaniem apatii bez depresji wykonywali gorzej zadania służące ocenie skuteczności procesów hamowania w kontroli poznawczej, niż pacjenci bez symptomów apatii i depresji , a także co interesujące, prezentowany przez nich poziom wykonania zadań był słabszy niż w grupie pacjentów ze zdiagnozowaną depresją ale bez objawów apatii. Pacjenci z apatią bez objawów depresji oraz depresyjni z symptomami apatii różnili się jedynie w poziomie wykonania zadań badających funkcje wzrokowo-przestrzenne. Okazało się, że pacjenci z rozpoznaniem depresji, w przebiegu której występuje apatia wypadali najgorzej zarówno w badaniu funkcji wykonawczych, jak i wzrokowo-przestrzennych. Warto zauważyć, że pacjenci z depresją, u których nie diagnozowano apatii, nie różnili się znacząco poziomem funkcjonowania poznawczego ocenianego w badaniu od pacjentów niedepresyjnych, bez objawów apatycznych.

Na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzono, że u pacjentów u których rozpoznano apatię, obserwowano silniejsze zaburzenia motoryki - osoby te były oceniane jako w większym stopniu niepełnosprawne z powodu zachorowania na SM. Wnioski na podstawie badań nad przebiegiem innych chorób układu nerwowego sugerują, że obserwowana zależność może wiązać się z zaburzeniem działania czołowych struktur podkorowych i połączeń między nimi. Nieprawidłowości w zakresie pracy wspomnianych obszarów skutkują stopniowym, postępującym upośledzeniem funkcji motorycznych i poznawczych. Podobne korelacje obserwowano wcześniej w grupie pacjentów z rozpoznaniem choroby Parkinsona.

W omawianym badaniu zauważono, że pacjenci apatyczni i depresyjni należeli równocześnie  do grup pacjentów starszych, o niższym wykształceniu dłużej chorujących na SM. Dotychczasowe badania dotyczące przebiegu SM, ale także choroby Alzheimera, Parkinsona oraz osób po udarach mózgu pokazują, że zaawansowany wiek pacjenta koreluje z dużym prawdopodobieństwem występowania apatii. Nasilenie apatii wzrasta wraz z wiekiem, co z kolei można łączyć z procesem neurodegeneracyjnym - globalnymi zanikami korowymi oraz podkorowymi. Szybkość tego procesu zależy od działania zróżnicowanych czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych, takich jak np. poziom testosteronu lub przedchorobowa aktywność poznawcza. Dłuższy czas chorowania na SM wiąże się z większymi zanikami istoty białej w mózgu także u osób stosunkowo młodych.

W dwóch z badanych grup, pacjentów z apatią oraz pacjentów z apatią i depresją, stwierdzono znaczący spadek poziomu wykonania zadań badających funkcje wykonawcze w porównaniu do pacjentów bez rozpoznania apatii. Wydaje się, że apatia jest związana z zespołem dysfunkcji wykonawczych i wiąże się szczególnie z zaburzeniem procesów hamowania związanych z kontrolą poznawczą. W badaniu pacjentów z chorobą Parkinsona wykazano, że dysregulacja procesów hamowania może poprzedzać wystąpienie apatii w przebiegu choroby. Przeprowadzając badania neuroobrazowania mózgu osób, u których stwierdzono apatię oraz zaburzenia kontroli poznawczej, zauważono że w obu grupach występują zmiany w strukturach przedniej części kory zakrętu obręczy oraz grzbietowo-bocznej części kory przedczołowej.

Wyniki uzyskane w opisywanej analizie podważyły wnioski płynące z poprzednich badań, na podstawie których zakładano, że występowanie zaburzeń depresyjnych negatywnie wpływa na jakość funkcjonowania poznawczego. W przeprowadzonym badaniu nie stwierdzono istotnych zaburzeń funkcji wykonawczych u pacjentów nieapatycznych z rozpoznaniem depresji. Wydaje się, że zarówno apatia, jak i depresja są związane z dysfunkcjami w obrębie kory czołowej oraz zwojów jąder podstawy. Niemniej jednak za występowanie i rozwój apatii odpowiadają w większym stopniu nieprawidłowości w obrębie przedniej części kory zakrętu obręczy, podczas gdy depresję można łączyć z dysfunkcjami obszarów grzbietowo-bocznych i oczodołowych kory w lewej półkuli mózgu. Wyniki badań wykonane techniką rezonansu funkcjonalnego dodatkowo potwierdzają rozłączność apatii i depresji odwołując się do występowania pobudzeń o różnych potencjałach w przedniej części zakrętu obręczy, w zależności od dominującego rozpoznania.

Można założyć z dużym prawdopodobieństwem, że apatia występuje niezależnie od depresji u części pacjentów z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego. Apatię w tym przypadku można traktować jako zespół zmian behawioralnych manifestujący się znaczącym spadkiem sprawności funkcji wykonawczych i korelującymi z dysfunkcjami w strukturach czołowych kory i połączeń między nimi. Dalsze badania powinny zmierzać do bardziej dokładnego określenia neuronalnych korelatów występowania apatii i depresji w przebiegu SM. W tym celu konieczne jest zaplanowaniei przeprowadzenie badań podłużnych które sprawdziłyby słuszność stawianych dotąd hipotezy. Między innymi zweryfikowały założenie, zgodnie z którym apatia poprzedzałaby rozwój demencji w stwardnieniu rozsianym, jak ma to miejsce w chorobie Parkinsona i przebiegu łagodnych zaburzeń poznawczych.

Bibliografia:

‘The Relationships Between Apathy and Executive Dysfunction in Multiple Sclerosis’ (Neuropsychology 2016, tom 30, nr 6, 767-774) S.Raimo, D.Spitaleri, L. Trojano, D. Grossi, G. Santangelo