Aspergillus

Aspergillus

 

Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix

 

Pewien młody, żonaty Meksykanin – nazwijmy go Alejandro, żeby nie było aż tak anonimowo – trafił do szpitala. Przedtem na ogół nie zgłaszał lekarzom żadnych poważnych dolegliwości, nigdy nie był hospitalizowany, ot, czasem zdarzyło mu się wypić za dużo, a i palił całkiem sporo. Tym razem jednak coś wyglądało inaczej - od czasu, kiedy 8 miesięcy wcześniej został pobity, dostał mocno w twarz i napastnik złamał mu nos. Po tym incydencie Alejandro zaczął skarżyć się na bóle głowy w okolicy potylicy. A kiedy po paru miesiącach od pobicia zaczęły występować u niego zmiany w zachowaniu i jakieś dziwne psychiczne reakcje, rodzina przywiozła do szpitala. Przestraszyły ich bowiem amnezja wsteczna i następcza, echolalia, a także halucynacje wzrokowe, których doświadczał Alejandro.

Rozpoczęto leczenie. Podawano mu benzodiazepiny, leki przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe – nic nie pomagało. Jeśli cokolwiek, to z pacjentem było coraz gorzej. Zanotowano u niego apraksję, akalkulię, ataksję; obserwowano ruchy miokloniczne, pobudzenie psychoruchowe, nadmierne napięcie mięśni w reakcji na światło i dźwięk, a także mutyzm, już bez związku z bodźcami z otoczenia. Nieszczęsny Alejandro na zmianę tracił i odzyskiwał przytomność.

Badania neurologiczne (sztywność karku, dodatni objaw Brudzińskiego, ujemny Kerniga) wskazywały na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na skutek zakażenia. Pacjentowi podano więc antybiotyki, ale i one nic nie pomogły, co prawda objawy te nie były jakoś specyficzne. Zrobiono mu zresztą wszelakie testy, a to na HIV, a to na hepatitis B czy C, a to na kiłę, prześwietlono go od góry do dołu na różne sposoby. I nic. Wreszcie w badaniu MRI stwierdzono utratę tkanki mózgowej, i – biorąc pod uwagę wiek i objawy u pacjenta – uznano, że jest to przypadek gwałtownego i szybko postępującego otępienia. Takiego, jak w chorobie Creutzfeldta-Jakoba.

Co okazało się nieprawdą. Przy okazji biopsji mózgu stwierdzono obecność charakterystycznie wyglądających strzępek, które jednoznacznie wskazywały na zakażenie grzybem z rodzaju Aspergillus (kropidlak). Alejandro zmarł tydzień po biopsji.

Aspergiloza - co to?

Aspergiloza na ogół nie kojarzy się z mózgiem. Grzyby te najchętniej atakują płuca, jednak u jakichś 40% pacjentów zakażenie kropidlakowe może rozprzestrzenić się w kierunku innych narządów, a u 10-20% osób z inwazyjną aspergilozą zajęciu może ulec ośrodkowy układ nerwowy. Dzieje się tak najczęściej w klimatach ciepłych, strefie tropikalnej i subtropikalnej, a najważniejszymi czynnikami sprzyjającymi są neutropenia (obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych – komórek układu odpornościowego pełniących kluczową funkcję w obronie organizmu przed patogenami) oraz przyjmowanie kortykosteroidów. Szczególnie narażeni są pacjenci onkologiczni, hematologiczni, chorzy na AIDS, cukrzycę, chorzy z chorobami autoimmunologicznymi, a także ludzie, którzy zaliczyli jakiś uraz, np. uszkodzenie w okolicach głowy (jak to prawdopodobnie miało miejsce w przypadku Alejandro). U pacjentów z immunosupresją aspergiloza układu nerwowego kończy się na ogół śmiercią (90-100%), u pacjentów bez immunosupresji ryzyko jest nieco niższe (40-80%), ale i tak jest to niezwykle ciężka infekcja.

Aspergillus

Ryc. 1. Zakażenie A. fumigatus w mózgu, ropień wskazany czerwoną strzałką. Obraz MRI (z lewej). Barwienie pokazujące charakterystycznie rozgałęzione pod ostrym kątem strzępki grzyba (strzałka). (Zdjęcia pochodzą z publikacji nr 3).

Skąd się w ogóle biorą grzyby z rodzaju Aspergillus w mózgu? Najczęściej rozprzestrzeniają się z zakażenia, które ma miejsce w zatokach bądź w uchu. Możliwy jest także rozsiew drogą krwi, a także bezpośrednie wnikanie do ośrodkowego układu nerwowego na skutek mechanicznego uszkodzenia tkanek, np. przy okazji uderzenia albo zabiegów neurochirurgicznych. Ogólnie rzecz biorąc, grzyby te bywają podstępne i wykorzystują chętnie każdą sprzyjającą okoliczność. Kilkanaście lat temu miała miejsce seria neuroaspergiloz w Kolombo (Sri Lanka). Pięć zdrowych kobiet, które poddano znieczuleniu zewnątrzoponowemu na oddziałach położniczych w różnych zresztą szpitalach, zachorowało na bardzo ciężkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na skutek zakażenia grzybem Aspergillus fumigatus. Trzy z nich zmarło, dwie udało się wyleczyć szybkim wdrożeniem agresywnej terapii przeciwgrzybiczej, przy czym u jednej z nich skończyło się to uszkodzeniami wzroku i słuchu. Źródłem zakażenia były, pochodzące od różnych producentów, zakażone strzykawki. Okazało się, że choć normalnie istnieją ścisłe reguły przechowywania tego typu jałowego sprzętu medycznego, ta partia strzykawek pochodziła z darów humanitarnych, które Sri Lanka otrzymywała po tsunami. I pech chciał, że akurat te dary przechowywano w brudnym, wilgotnym i z cieknącym dachem magazynie. W którym radośnie i obficie bytowały sobie kropidlaki.

Neuroaspergilozy u pacjentów prowadzić mogą do różnego rodzaju chorób naczyniowych mózgu, w tym do udaru niedokrwiennego mózgu, krwotoków mózgowych, tętniaków, zespołu zatoki jamistej, a także do ropni mózgu i zapalenia opon. Objawy kliniczne obejmują: deficyty neurologiczne i gorączkę, bóle głowy, dość często występuje obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, rzadziej parestezje, sztywność karku, zaburzenia psychiczne, a bardzo rzadko brak reakcji na bodźce czy śpiączka.

Aspergillus (kropidlak) jest pięknym grzybem:

Aspergillus

Ryc.2. Od góry z lewej zgodnie z ruchem wskazówek zegara: Aspergillus fumigatus w mózgu indyka – tak, grzyb chętnie zakaża także zwierzęta (barwienie srebrem); brązowo-czarne kolonie A. niger; A. fumigatus i jego wyspecjalizowane strzępki – konidiofory, na których powstają zarodniki (konidia), dzięki którym grzyb się rozmnaża; konidia Aspergillus sp. widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. CDC, wszystkie zdjęcia pochodzą z domeny publicznej.

Należy do workowców, a rozpowszechniony jest wszędzie na świecie, zarówno w środowisku, jak i w otaczających nas pomieszczeniach czy budynkach. Zaliczany jest do drobnoustrojów oportunistycznych, czyli takich, które występują swobodnie w naszym otoczeniu, mamy z nimi kontakt cały czas, ale nie prowadzi to zazwyczaj do negatywnych następstw. Jednak w momencie, w którym nastąpią warunki sprzyjające (np. zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego), drobnoustrój taki spowodować może chorobę. Zakażenia u ludzi powodować może wiele gatunków kropidlaka, ale najczęstsze są te cztery: Aspergillus fumigatus (na pierwszym miejscu), a także A. flavus, A. niger i A. terreus. Jeśli mówimy o zakażeniach ośrodkowego układu nerwowego, to za infekcje u pacjentów z immunosupresją najczęściej odpowiedzialny jest A. fumigatus, natomiast u ludzi bez immunosupresji – A. flavus.

W literaturze naukowej opisywane są różne postaci aspergiloz, różny jest także ich podział. Najczęściej mowa jest o:

  1. Alergicznej aspergilozie oskrzelowo-płucnej, która występuje u osób z astmą i mukowiscydozą. Objawami są kaszel (czasem z krwiopluciem), nieprawidłowe szmery oddechowe i gorączka, nie mamy jednak do czynienia z zakażeniem jako takim. Towarzyszyć jej może alergiczne zapalenie zatok (także bez oznak zakażenia).
  2. Grzybniaku kropidlakowym (czyli aspergillomie). Aspergilloma to skupiona masa grzyba, który kolonizuje rejony uprzednio uszkodzone przez inne mikroorganizmy, np. jamy pogruźlicze w płucach, albo puste przestrzenie pozostawione przez Pneumocystis jiroveci u pacjentów z HIV. Grzybniak zwykle nie rozprzestrzenia się do innych miejsc organizmu pacjenta. Powodować może jednak zagrażające życiu masywne krwioplucia.
  3. Przewlekłej martwiczej aspergilozie płucnej – u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc bądź alkoholizmem. Kropidlak niszczy tkankę płucną i powoduje powstawanie grzybniaków. Choroba objawia się jako podostre zapalenie płuc.
  4. Aspergilozie powierzchniowej – w tych wypadkach grzyby zakażają uszkodzoną (np. na skutek oparzeń) skórę.
  5. Pamiętajmy również o zatruciach. Grzyby z rodzaju Aspergillus produkują toksyny (mykotoksyny, przykładem są chociażby aflatoksyny), którymi można zatruć się przy okazji spożywania skażonych produktów żywnościowych.
  6. I wreszcie o najpoważniejszej: systemowej inwazyjnej aspergilozie. Ta postać może dotyczyć każdego narządu, powstaje bowiem na skutek rozsiewu kropidlaka po całym organizmie drogą krwi. Występuje niemal wyłącznie u chorych z mocno obniżoną odpornością. Czynnikami ryzyka są przeszczepy narządów (aspergiloza inwazyjna występować może u nawet 25% pacjentów po takich przeszczepach), przeszczepy szpiku kostnego (u 13% pacjentów), nowotwory (do 20% pacjentów poddawanych chemioterapii przy białaczkach), czy AIDS. U pacjentów, którzy kwalifikowani są do przeszczepów szpiku, inwazyjna aspergiloza charakterystycznie wystąpić może w dwu fazach: przed przeszczepem, kiedy mają oni obniżony poziom granulocytów obojętnochłonnych, oraz już po przeszczepie, kiedy przyjmują kortykosteroidy w celu zapobiegania chorobie „przeszczep przeciw gospodarzowi”.

Mimo opisywanych w literaturze przypadków aspergilozy inwazyjnej u ludzi z normalnie działającym układem immunologicznym, są to szczęśliwie przypadki bardzo rzadkie. Szczęśliwie także nie jest ona aż tak modna, jak chroniczna kandida – zdecydowanie mniej jest osób uważających, że kropidlak odpowiedzialny jest za wszelkie plagi ludzkości, poczynając od gradobicia, a kończąc na autyzmie, i chcących wyleczyć sobie zakażenie za pomocą naturalnych domowych sposobów bez żadnej chemii.

Jest jednak coś, o czym warto pamiętać przy okazji omawiania grzybów pleśniowych i wpływu na układ nerwowy (dotyczy to nie tylko tych z rodzaju Aspergillus). Lata temu pojawiły się doniesienia, jakoby grzyby pleśniowe, szczególnie te bytujące w naszych domach czy mieszkaniach, odpowiedzialne były za tzw. toksyczne encefalopatie (czasem określane jako toxic mold syndrome, mold neurotoxicity czy w ogóle jako fragment zjawiska zwanego chorobą budynków – sick buiding syndrome). Objawami tychże encefalopatii miały być zaburzenia poznawcze oraz kłopoty z pamięcią i koncentracją, dodatkowo krwawienia z nosa oraz zaburzenia układu immunologicznego, w tym choroby autoimmunologiczne, oraz różne drobiazgi, jak zmęczenie, bóle głowy, mięśni i kości, kłopoty z trawieniem… (Brzmi znajomo? Zupełnie jakby człowiek czytał o chronicznej boreliozie.) Przyczyną – wdychanie toksyn grzybów.

Jest to mało prawdopodobne. Owszem, warto podkreślić, iż bez wątpliwości istnieje schorzenie związane z wdychaniem mykotoksyn. Jest to zawodowa choroba rolników pracujących w pobliżu silosów zbożowych i przy swojej pracy wdychających ogromne ilości zarodników grzybów (najprawdopodobniej razem z równie sporymi stężeniami mykotoksyn). Jeśli natomiast chodzi o normalne wdychanie zarodników pleśni – takie, jak to robicie w tej chwili, czytając ten tekst, bo zarodniki te są wszędzie dookoła nas i z każdym oddechem dostają się do ludzkiego organizmu – to nie istnieją w tej chwili wiarygodne i wystarczające dane, żeby winę za złe samopoczucie zrzucić właśnie na dostające się tą drogą toksyny grzybów. W normalnych sytuacjach - czyli kiedy nie jedzą mykotoksyn, najlepiej dodatkowo siedząc w silosie - ludzie nie znajdują się pod wpływem aż tak dużej ich ilości, aby mogło to spowodować chorobę. A co do chorych budynków natomiast - można ewentualnie i ostrożnie założyć, że jakaś kombinacja czynników chemicznych i biologicznych w nich zawartych wpływać może na ludzki organizm. Albo machnąć ręką i zgodzić się ze specjalistami twierdzącymi, że to nic innego jak masowa histeria.

Literatura:

  1. Santana-Ramírez A et al. Aspergillosis of the central nervous system in a previously healthy patient that simulated Creutzfeldt–Jakob disease. Surg Neurol Int. 2016; 7(Suppl 39):S940-S946
  2. Góralska K et al. Neuroinfections caused by fungi. Infection. 2018; 46:443–459
  3. Sun Y et al. Intracranial aspergillus fumigatus infection complicated with cavernous hemangioma: case report and literature review. Int J Clin Exp Med 2015; 8:20524-20531
  4. Gunaratne PS at al. Aspergillus meningitis in Sri Lanka--a post-tsunami effect? N Engl J Med. 2007; 356:754-6
  5. Lemonovich TL. Mold Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Infect Dis Clin N Am. 2018; 687–701
  6. Borchers AT et al. Mold and Human Health: a Reality Check. Clinic Rev Allerg Immunol. 2017; 52:305–322
  7. Terr AI. Sick Building Syndrome: is mould the cause? Medical Mycology. 2009; 47 (Supplement 1), S217-S222
Zespół Joubert (ang. Joubert syndrome) to rzadko występujące zaburzenie neurorozwojowe obejmujące mózg i pień mózgu. Z uwagi... czytaj więcej
  Autorką tekstu jest dr Ewa Krawczyk, właścicielka i autorka bloga Sporothrix   Pewien młody, żonaty Meksykanin – nazwijmy g... czytaj więcej
Aborcja to temat na wielu polach kontrowersyjny. Chociaż w ostatnim czasie dyskusje, szczegolnie w mediach, skupiają się głów... czytaj więcej
Malaria (ang. malaria), znana również jako „zimnica” jest chorobą tropikalną, która zwykle występuje w strefach okołorównikow... czytaj więcej