Większość z nas zdaje sobie sprawę z negatywnych konsekwencji zdrowotnych długotrwałej bezsenności. Jednak rzadko myślimy o niej jako o potencjalnej przyczynie zgonu. Śmiertelna bezsenność rodzinna (w skrócie FFI - od angielskiego fatal familial insomnia) zaliczana jest do chorób prionowych. Są to choroby neurodegeneracyjne, w których dochodzi do gromadzenia się w ośrodkowym układzie nerwowym patologicznych białek. Zaburzają one strukturę i funkcje mózgu, prowadząc do stopniowej utraty neuronów. Choroby prionowe mogą być nabyte i są wówczas przenoszone jako choroby zakaźne drogą krwi i pokarmową. Mogą one również występować sporadycznie lub, jak w przypadku FFI, być efektem dziedzicznej mutacji w genie kodującym białko prionowe. Początek chorób wywołanych przez priony jest skryty, niecharakterystyczny, z nasilającymi się stopniowo objawami o charakterze neurologicznym i psychiatrycznym (https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6429/fatal-familial-insomnia).

Śmiertelna rodzinna bezsenność, będąca tematem niniejszego artykułu, dotyczy zaledwie kilkudziesięciu rodzin na całym świecie (https://ciekawe.org/2017/03/15/smiertelna-bezsennosc-rodzinna/). Choroba jest dziedziczona autosomalnie dominująco i dotyka przede wszystkim neuronów wzgórza - struktury odpowiedzialnej za regulację cyklu sen - czuwanie oraz sprawną komunikację pomiędzy różnymi ośrodkami w centralnym układzie nerwowym.

Opis przypadku

Pierwsze objawy FFI pojawiają się zazwyczaj w wieku średnim, pomiędzy 30 a 60 rokiem życia, i nie zawsze należy do nich bezsenność. Czasami to postępujące zaburzenia poznawcze stają się przyczyną poszukiwania pomocy lekarskiej. Podobnie było w przypadku 57-letniego mężczyzny, którego opis przypadku (z ang. case report) został przedstawiony w artykule będącym punktem wyjścia dla niniejszego tekstu.

Chory zgłosił się na oddział neurologii, skarżąc się na postępujące od pięciu miesięcy pogorszenie pamięci. Towarzyszyły mu trudności w zasypianiu i utrzymaniu snu oraz nasilona senność w ciągu dnia. Pacjent skarżył się również na halucynacje wzrokowe, mioklonie (gwałtowne i nagłe skurcze poszczególnych grup mięśniowych) i znacznego stopnia utratę masy ciała (15 kg w ciągu 5 miesięcy). U mężczyzny zaobserwowano chód ataktyczny (na szerokiej podstawie) (http://www.neurologiczne.pl/ataksja.htm).

Nie wykazano odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Rezonans magnetyczny mózgu ujawnił związane z procesem starzenia się zaniki istoty białej. W badaniu PET z fluorodeoksyglukozą zaobserwowano niewielki spadek wychwytu znacznika w bocznych partiach wzgórza.

Zaburzenia snu u pacjenta gwałtownie postępowały. W ramach szczegółowej diagnostyki został poddany badaniu polisomnograficznemu. Polega ono na ciągłym zapisie i obserwacji snu u osoby badanej poprzez rejestrację takich parametrów jak: czynność elektryczna mózgu (elektroencefalogram), ruchy gałek ocznych (elektrookulogram) i czynność mięśni (elektromiogram). Zapisowi podlega również przepływ powietrza przez drogi oddechowe, ruchy klatki piersiowej oraz zawartość tlenu we krwi, a także EKG, dźwięki wydawane przez pacjenta oraz zmiany pozycji ciała w czasie snu (https://www.diagnostykasnu.pl/content/view/15/33/lang,polish/).

U omawianego mężczyzny badanie wykazało bardzo liczne odchylenia od normy: sen był pofragmentowany i pozbawiony fizjologicznej struktury cyklicznej, w zapisie EEG nie występowały typowe dla fazy NREM fale delta, wrzeciona senne ani kompleksy K. Zarówno w trakcie czuwania, jak i we śnie (w tym w fazie REM) aktywność mięśni była podwyższona, a współczynnik ich zwiotczenia (z ang. atonia index) bardzo niski. Pacjent często bawił się swoją odzieżą, wymachiwał rękami i wierzgał. Ten specyficzny sposób zachowania we śnie określony został mianem agrypnia excitata, co można przetłumaczyć jako bezsenność z towarzyszącym pobudzeniem.

U prezentowanego pacjenta podjęto próby leczenia farmakologicznego z zastosowaniem amantadyny, doksycykliny oraz immunoterapii, obejmującej wysokie dawki sterydów i immunoglobulin, lecz nie przyniosły one pożądanego efektu. Objawy u chorego nasilały się, doprowadzając ostatecznie do jego śmierci osiem miesięcy po przyjęciu do szpitala.

Konsekwencją selektywnej utraty neuronów wzgórza, zachodzącej w przebiegu FFI są zróżnicowane objawy chorobowe, wśród których najczęstszym i niezbędnym do postawienia rozpoznania są organiczne zaburzenia snu. Dominująca w obrazie tych zaburzeń jest utrata snu wolnofalowego z towarzyszącą nadaktywnością motoryczną. Objawia się ona powtarzalnymi, bezcelowymi ruchami ciała, obecnymi w trakcie trwania snu.

W postępowaniu diagnostycznym brak atonii mięśniowej może zostać mylnie zinterpretowany jako objaw zaburzeń zachowania w czasie snu REM (z ang. RBD - REM sleep behaviour disorder). Jednakże w zaburzeniach tych nie dochodzi do upośledzenia fazy NREM ani cyklu sen - czuwanie, a ruchy wykonywane przez chorego są celowe i gwałtowne, co może prowadzić do urazów we śnie.  Epizody RBD występują około 3-4 razy w ciągu nocy, podczas gdy w FFI ruchy ciała są obecne nieprzerwanie w trakcie snu.

Ze względu na niejednoznaczny obraz kliniczny, niską czułość metod diagnostycznych i szybki postęp choroby postawienie właściwego rozpoznania jest bardzo trudne, zwłaszcza przy ujemnym wywiadzie rodzinnym. Autorzy omawianego studium przypadku zwracają uwagę, że najcenniejszych wskazówek diagnostycznych dostarcza badanie polisomnograficzne, w którym uwagę zwraca bezsenność z pobudzeniem (agrypnia excitata) oraz bardzo niski wskaźnik atonii mięśniowej (atonia index). Sformułowanie ostatecznej i pewnej diagnozy jest możliwe dzięki analizie genomu ujawniającej mutację kodonu 178 białka PRNP.

Bibliografia

Liberski, P. (2014). Badanie zborności ruchów. W: W. Kozubski, P. Liberski (red.) Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Tom 1 (458 - 470). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL

https://www.diagnostykasnu.pl/content/view/15/33/lang,polish/

https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6429/fatal-familial-insomnia

http://www.neurologiczne.pl/ataksja.htm

Yang, T., Park, B., Tae Kim, K., Jun, J., Kim, Y., Lee, S-T., Jung, K., Chu, K., Lee, S., Jung, K-Y. (2018). Fatal familial insomnia presenting with agrypnia excitata and very low atonia index level. A case report and literature review. Medicine (2018) 97:18 (e0646)