Choroba afektywna dwubiegunowa (CHAD), objawiająca się następującymi po sobie okresami obniżonego i podwyższonego nastroju, należy do grupy często diagnozowanych zaburzeń psychicznych. Charakterystyczne dla CHAD jest jej współwystępowanie z innymi zaburzeniami -  lękowymi, zachowania, odżywiania,  a także zespołem Tourette’a oraz zaburzenia ze spektrum autyzmu (McElroy, 2004, za: Wójciak, Stańko-Kaczmarek i Rybakowski, 2016). Wójciak i współpracownicy (2016) dokonali analizy studium przypadku kobiety, u której jednocześnie rozpoznano CHAD oraz zespół Aspergera. Poza dogłębną charakterystyką przebiegu współwystępujących zaburzeń, analiza przyczyniła się do wyodrębnienia i nazwania wielu problemów diagnostycznych i terapeutycznych.  

Zespół Aspergera kojarzony bywa z autyzmem, gdyż oba zaburzenia manifestują się zaburzeniem kontaktów społecznych, wycofaniem i zamknięciem się we własnym świecie, a także występowaniem stereotypowego repertuaru zachowań. Jednak w odróżnieniu od autyzmu, w zespole Aspergera nie pojawiają się objawy upośledzenia funkcji poznawczych oraz rozwoju mowy.

Pomimo, że temat współwystępowania CHAD i zespołu Aspergera pojawia się w badaniach, raporty nie są spójne. Wynika to w dużej mierze z niejednorodności kryteriów diagnostycznych oraz grup badanych osób (Wójciak i in., 2016). Badania regularnie wskazują jednak na szerokie współwystępowanie wspomnianych zaburzeń, implikując konieczność doprecyzowania klinicznego obrazu osób z podwójną diagnozą.

Charakterystyka pacjentki i przebieg leczenia

Autorzy opisują sylwetkę 23-letniej kobiety, studentki prawa na zagranicznej uczelni. Rodzice kobiety nie leczą się psychiatrycznie, posiadają wykształcenie wyższe, nie mają nałogów. Kobieta ma także 16-letniego, zdrowego brata. W rodzinie ojca (kuzynka) odnotowano przypadki samookaleczeń. Rozwój psychomotoryczny pacjentki w okresie dzieciństwa przebiegał prawidłowo. Nie miała problemów zdrowotnych i uczyła się dobrze, jednak pojawiały się u niej napady panicznego lęku. Relacje badanej z rówieśnikami i nauczycielami były luźne, nie wyrażała specjalnego zainteresowania budowaniem więzi. Od początku studiów pali papierosy, spożywa alkohol, a od 19 roku życia często pali marihuanę.

Charakterystyczny rys osobowości przejawia się w spłyceniu kontaktów z ludźmi oraz nieodczuwaniu potrzeb społecznych. Kobieta sama przyznaje, że nie rozumie czym jest tęsknota. Jej problemy psychiczne sięgają okresu gimnazjum, kiedy to pojawiła się u niej nadwaga i incydenty samookaleczeń. Na początku liceum wystąpił pierwszy epizod depresji, który ustąpił samoistnie. Z kolei pod koniec szkoły średniej przeżyła epizod podwyższonego nastroju, w którym zawierała znajomości, ale też odchudzała się i nadużywała sibutraminę (lek o działaniu hamującym łaknienie). Okres studiów to przeplatające się okresy depresji i hipomanii. Poważny epizod pogorszenia nastroju sprawił, że trafiła pod opiekę psychiatryczną i rozpoczęła farmakoterapię. W przebiegu terapii kilkakrotnie zmieniano leki oraz ich dawki, ponieważ pacjentka słabo odpowiadała na leczenie. Często skarżyła się na obniżony nastrój, myśli samobójcze, objawy derealizacji i depersonalizacji. Pozostawała w klinice, wychodząc do domu na przepustki. W tym okresie przeżyła też epizod, który zaklasyfikowano jako reakcję konwersyjną. Włączono intensywną terapię psychologiczną z elementami terapii rodzinnej. Przy wypisie pacjentka otrzymała diagnozę zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz zespołu Aspergera. Ustawiono leczenie farmakologiczne, w skład którego weszły leki o działaniu przeciwpsychotycznym, przeciwdrgawkowym i przeciwdepresyjnym. Obecnie stan pacjentki jest stabilny. Pozostaje pod psychiatryczną opieką ambulatoryjną oraz kontynuuje terapię psychologiczną. Wróciła też na zagraniczne studia.

Wyniki badania psychologicznego

Badanie psychologiczne uwzględniało poznawcze, emocjonalne i motywacyjne aspekty funkcjonowania pacjentki. Zastosowano obserwację, wywiad i eksperyment kliniczny, a także szereg metod badających inteligencję, funkcjonowanie poznawcze i osobowość.

Wyniki wskazały na prawidłowy przebieg myślenia. Poziom funkcjonowania intelektualnego plasował się na granicy przeciętnej i powyżej przeciętnej. Wyniki w skali bezsłownej WAIS-R były znacznie niższe niż wyniki w skali słownej. Zdolność uczenia się została zachowana. Zauważono  spadek koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz szybkości psychomotorycznej. W niektórych testach (np. fluencji słownej) odnotowano spadek wykonania wraz z upływem czasu, co może wskazywać na męczliwość i/lub obniżoną zdolność przełączania uwagi. Odnotowano także pojawianie się perseweracji i problemów z pamięcią krótkotrwałą, które nasilały się wraz z obniżeniem nastroju.  

Analiza emocjonalno-motywacyjnej strony funkcjonowania pacjentki wskazała na wysoki poziom nieprzystosowania. Wyróżniono trzy wzorce funkcjonowania – zmienne, występujące naprzemiennie epizody obniżonego i podwyższonego nastroju oraz trzeci, stały wzorzec. Ten trzeci, niezależny i stały w czasie schemat funkcjonowania obejmował poczucie pustki emocjonalnej, brak świadomego doświadczania pozytywnych emocji, napady lęku (kobieta panicznie bała się pająków oraz okrętów marynarki wojennej), nieadekwatne i wysokie poczucie winy, poczucie odmienności i wyobcowania, brak empatii i więzi z członkami rodziny, ograniczenie kontaktów z rówieśnikami, zahamowanie komunikacji niewerbalnej oraz stereotypowe wzorce zachowania. Kobieta nauczyła się reagować na emocje innych ludzi oraz zachowywać się stosownie do określonych sytuacji społecznych. Nie towarzyszyło temu jednak autentyczne zrozumienie innych osób. Relacje nie były budowane na podłożu empatii.

Uzasadnienie diagnozy i wnioski

Całe spektrum objawów spełniło kryteria diagnostyczne dwóch zaburzeń psychicznych – CHAD oraz zespołu Aspergera (wg klasyfikacji ICD-10). Za diagnozą CHAD (typ II – stany depresyjne i hipomanii) przemawia kliniczny obraz i przebieg choroby, a więc nawracające epizody obniżonego i podwyższonego nastroju. Rozpoznanie zespołu Aspergera uzasadniono przede wszystkim brakiem opóźnienia rozwoju języka i mieszczącym się w normie stopniem funkcjonowania poznawczego, przy jednoczesnych deficytach w zakresie funkcjonowania społecznego.

Opisany przypadek jest tylko jednym z wielu przykładów, w których współchorobowość istotnie utrudnia diagnozę, co z kolei może przekładać się na trudności terapeutyczne i znaczące obniżenie jakości życia chorych. Zespół Aspergera jest trudną jednostką diagnostyczną, gdyż duża grupa dorosłych chorych przejawia wysoki poziom przystosowania, a powody dla których poddają się leczeniu nie są typowe. Diagnostyka różnicowa między zespołem Aspergera a schizofrenią, CHAD czy zaburzeniami lękowymi jest trudna i wymaga dużego doświadczenia klinicznego. Nierozpoznanie współwystępujących ze sobą schorzeń może w znacznej mierze utrudniać (lub nawet uniemożliwiać) realizację planu terapeutycznego. Objawy jednocześnie występujących schorzeń mogą na siebie wpływać, a oczekiwania związane z postawioną wcześniej diagnozą mogą rzutować na ocenę i klasyfikację innych symptomów chorobowych. Dlatego też w praktyce klinicznej niezwykle ważny jest proces stałej oceny funkcjonowania pacjenta. Proces diagnostyczny zawsze powinien być uzupełniany rzetelnym wywiadem i systematyczną obserwacją, co znacząco zwiększa szansę prawidłowego rozpoznania i skutecznej terapii.

Na podstawie:

Wójciak, P., Stańko-Kaczmarek, M., Rybakowski, J. (2016). Współwystępowanie choroby afektywnej dwubiegunowej z zespołem Aspergera–trudności diagnostyczne i postępowanie terapeutyczne. Neuropsychiatria i Neuropsychologia/Neuropsychiatry and Neuropsychology, 11, 28-34.