"Pułapki w neurologii" - dzień 2

"Pułapki w neurologii" - dzień 2

Pułapki w neurologii to konferencja poświęcona trudnościom diagnostycznym w różnych zespołach neurologicznych. W tym roku poruszono wyzwania, jakie mogą czekać na neurologów, psychiatrów i psychologów klinicznych, podczas diagnozy osób z:

·         udarem,

·         padaczką,

·         stwardnieniem rozsianym,

·         bólem,

·         migreną,

·         chorobą Parkinsona,

·         chorobą Alzheimera.

MIGRENA

Diagnoza bólu głowy bez MRI

Drugiego dnia konferencji poranną sesję otworzył dr hab. med. Jacek Różniecki, który mówił o różnicowaniu migreny z innymi typami bólu głowy. Stwierdził, że w diagnozie najważniejszy jest obraz kliniczny, a neuroobrazowanie znajduje pomocnicze zastosowanie tylko, jeśli ten obraz jest nietypowy:
1.ból zmienił nasilenie, częstość lub charakter, jest nagły i bardzo silny
2.wystąpi po raz pierwszy u osoby po 50 roku życia (migrena zazwyczaj rozpoczyna się wcześniej), u osoby z chorobą nowotworową, padaczką lub po urazie
3.bólowi towarzyszą dodatkowe objawy: sztywność karku, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, inna niż zwykle aura.
Chociaż badanie rezonansem magnetycznym nie pomaga w diagnozie migreny, to jednak u osób z migreną występują pewne nieprawidłowości w MRI. U osób z migreną występują zmiany hiperintensywne – przynajmniej jedna taka zmiana u 59% chorych. U pacjentów wzrasta także prawdopodobieństwo wystąpienia niemych klinicznie zawałów (silent stroke) – małych ognisk niedokrwiennych, nie dających objawów.

Jeśli migrena nie mija po lekach

Dr med Izabela Domitrz omówiła migrenę lekooporną. Zaznaczyła, że w migrenie należy raczej mówić o braku odpowiedzi na leczenie (non – responding), niż o lekooporności (drug resistance). Jeśli pacjent nie odpowiada na dotychczasowe leczenie, to należy zweryfikować rozpoznanie. Możliwe, że ból głowy wcale migreną nie jest, a pacjent otrzymuje leczenie niewłaściwe w danej chorobie i dlatego nieskuteczne. Neurolog powinien ocenić sytuację zdrowotną pacjenta, jego tryb życia, a przede wszystkim – porozmawiać z nim. Pani doktor sugeruje, aby na pierwsza wizytę nowego pacjenta z migreną poświecić przynajmniej pół godziny. To długo, zwłaszcza jak na wizytę refundowana z NFZ, ale zmniejsza to ryzyko błędów i konieczności kolejnych czasochłonnych wizyt.

Za mała dawka – brak efektu.

Czasami przyczyną braku odpowiedzi na leczenie jest zbyt mała dawka leku. Dr Domitrz przywołała przypadki osób, które otrzymywały zbyt małe, nieterapeutyczne dawki i trafiały do kolejnych lekarzy już z diagnoza migreny lekoopornej. Potrzebna może być zmiana leku lub dołączenie innego. Pacjentom pomaga połączenie farmakoterapii z psychoterapią.

Pomysł z salonu piękności

Ciekawym sposobem na zmniejszenie napadów bólu migrenowego jest ostrzykiwanie skóry głowy toksyną botulinową. Pomysł pochodzi ponoć od klientek salonów medycyny estetycznej, które zauważyły, że po wstrzyknięciu botoxu przez pewien czas rzadziej cierpią z powodu migreny. Prof. Różniecki powiedział, że w badaniach potwierdzono skuteczność tej metody, ale tylko u osób z migreną przewlekłą. Ważne, żeby ta metoda była stosowana wyłącznie przez neurologów. Nie tylko dlatego, że neurolog wie, gdzie się prawidłowo wkłuć – przede wszystkim musi odpowiednio zakwalifikować pacjenta do leczenia.

CHOROBA PARKINSONA

Nie każde drżenie to choroba Parkinsona

Chorobie Parkinsona została poświęcona druga sesja.  Różnicowanie choroby Parkinsona Parkinson Disease, PD) i drżenia samoistnego omówiła prof. Dr hab. Med. Urszula Fiszer. Objawem wspólnym dla obu zaburzeń jest drżenie kończyn. Drżenie samoistne występuje jednak znacznie częściej, niż choroba Parkinsona i różni się od niej obrazem klinicznym. Zaburzenia chodu, obecne w PD, nie są charakterystyczne dla drżenia samoistnego. Drżenie dotyczy przede wszystkim kończyn górnych, w odróżnieniu od PD, gdzie często dotyczy także nóg.

Inny jest również charakter drżenia. Ręce chorego drżą z mniejszą częstotliwością, niż w PD. Drżenie zwiększa się w miarę zbliżania ręki do obiektu, po który sięga chory. Aby to uwidocznić, można poprosić chorego, aby napił się z kubka. Słuchacze mogli zobaczyć nagranie, na którym badany podnosi kubek do ust – drżenie wzrasta od delikatnego do utrudniającego napicie się. Tymczasem w chorobie Parkinsona drżenie występuje cały czas, a nawet może się zmniejszać, kiedy chory coś wykonuje rękami.

Pułapką diagnostyczną mogę być sytuacje, w których  drżenie samoistne jest bardzo zaawansowane i trwa od wielu lat. Profesor podkreśliła, że oba zaburzenia mogą współwystępować u jednej osoby.

Warto sprawdzić także, czy nasilenie drżenia zmienia się, kiedy chory zwróci na nie uwagę. Dla drżenia psychogennego charakterystyczne jest, że kiedy chory zajmuje się czymś, drżenie jest nieobecne lub dyskretne. Kiedy jednak jego uwaga zostanie zwrócona na ten problem, drżenie istotnie się powiększa.

Parkinsonizm o innej etiologii

Parkinsonizm to zespół objawów (m.in. drżenie, spowolnienie ruchów, sztywność, zaburzenia chodu i postawy), który może być wywołany przez różne choroby. Jedną z nich, ale nie jedyną, jest choroba Parkinsona. Wiele zespołów parkinsonowskich nie poddaje się leczeniu lewodopą. Ten trudny problem omówił prof. dr hab. med. Jarosław Sławek.
Główny nacisk został położony na prawidłowe rozpoznane – leitmotiv „Pułapek neurologii”. Przyczyną nieskutecznego leczenia lewodopą może być niewłaściwa diagnoza i trzeba ją zweryfikować przed zastosowaniem inwazyjnych metod (głębokiej stymulacji mózgu lub pallidotomii).
Wśród zespołów, które należy wziąć pod uwagę, prof. Sławek wymienił zanik wieloukładowy, guzy śródmózgowia, wodogłowie normotensyjne, parkinsonizm naczyniowy, a nawet pseudoparkinsonizm.
W ten sposób nazywano polekowe zaburzenia ruchowe o obrazie klinicznym podobnym do choroby Parkinsona. Omówiła je prof. dr hab. med. Urszula Fiszer. Lekami, które mogą prowadzić do pojawienia się tego zespołu są antagoniści receptorów dopaminy (np. neuroleptyki, przede wszystkim haloperidol), blokery kanałów wapniowych, a także, rzadko, amiodaron.
 
CHOROBA ALZHEIMERA

To nie jest zwykłe starzenie się

Otępienie starcze? Skleroza? W tym wieku to normalne? Nic podobnego. Zaburzenia o charakterze otępienia nie są częścią normalnego starzenia się, lecz chorobą. Należy pamiętać, że choroba Alzheimera nie jest otępieniem – otępienie jest jej późnym objawem (a także objawem innych chorób). Choroba Alzheimera (Alzheimer's Disease, AD) to powolny, długi proces, który toczy się przez wiele lat przed wystąpieniem pierwszych objawów. Podkreśliła to prof. dr hab. med. Maria Barcikowska, mówiąc o zbyt pochopnym rozpoznawaniu choroby Alzheimera.

Byle nie za wcześnie

Nawet, jeśli u pacjenta bez objawów lub z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (Mild Cognitive Impairment, MCI) stwierdza się markery sugerujące chorobę Alzheimera, zdaniem prof. Barcikowskiej należy rozważyć wstrzymanie się z diagnozą. MCI nie muszą konwertować do otępienia –  u większości osób z MCI otępienie nie rozwinie się. Jeśli diagnoza zostanie postawiona zbyt wcześnie, może prowadzić do negatywnych zmian w życiu pacjenta, mimo, że otępienie jeszcze nie wystąpiło: do wycofania się z pracy, z życia społecznego, podjęcia niekorzystnych decyzji finansowych.

Byle nie za późno

Z prof. Barcikowską polemizował prof. dr hab. med. Tomasz Gabryelewicz, który przestrzegał przed konsekwencjami zbyt późnego postawienia diagnozy choroby Alzheimera. Ważne jest, aby dać pacjentowi czas na zaplanowanie przyszłości. Nie istnieje leczenie przyczynowe choroby Alzheimera (obiecujące są badania z przeciwciałami monoklonalnymi). Dostępne jest jedynie leczenie objawowe. Przedłużające się oczekiwanie na diagnozę sprawia, że chorzy zbyt późno otrzymują pomoc.

Nie tylko choroba Alzheimera, lecz także inne otępienia

Aby ta pomoc była właściwa, konieczne jest prawidłowe różnicowanie AD z innymi chorobami prowadzącymi do otępień. Prof. Gabryelewicz omówił kilka chorób neurodegeneracyjnych, z którymi należy różnicować AD, ale które mogą także współwystępować z chorobą Alzheimera. Dotyczy to zwłaszcza otępienia naczyniopochodnego, które współwystępuje z AD u 19% osób ze stwierdzonym otępieniem. Inne rodzaje chorób neurodegeneracyjnych, które należy brać pod uwagę, to otępienie czołowo – skroniowe, otępienie z ciałami Levy'ego oraz znacznie rzadziej choroba Creutzfeldta – Jacoba. Należy także wykluczyć wodogłowie normotensyjne oraz depresję. Depresja jest tu szczególnie podstępna ponieważ potrafi symulować otępienie, być jego prodromalnym objawem lub współwystępować z nim. Muszą to wziąć pod uwagę także psycholodzy, którzy pracują z osobami w starszym wieku.

Zapominanie nie jest najdotkliwszym objawem

Otępienie to nie tylko zaburzenia pamięci. Dla pacjenta i jego rodziny najbardziej dotkliwe są zaburzenia zachowania, agresja, niepokój, zaburzenia snu i objawy psychotyczne. Występują one u prawie wszystkich chorych, zwłaszcza w późniejszych etapach. Opanowanie ich nie jest łatwe, ponieważ obecnie nie da się wyleczyć ich przyczyny, a długotrwałe stosowanie leków powoduje poważne skutki uboczne.

Właściwy dobór leków

Prof. dr hab. med. Tadeusz Parnowski podkreślił wagę trafnej diagnozy, omawiając leczenie zaburzeń psychotycznych w otępieniu. Niewłaściwa diagnoza może skutkować złym doborem terapii. W konsekwencji objawy pacjenta nie ustąpią, a do jego problemów dołączą również działania niepożądane leków. Działania te są różne zależnie od grupy klinicznej. Taką grupą są osoby z otępieniem z ciałami Levy'ego, które wykazują nadwrażliwość na neuroleptyki. Neuroleptyki są stosowane w opanowywaniu różnych objawów – omamów i urojeń, niepokoju, agresji, zaburzeń snu. Mają zasadniczą wadę – zwiększają śmiertelność pacjentów z otępieniami, dlatego prof. Parnowski radzi stosować je w myśl zasady:
Wszystko trzeba, wszystko można,
Byle z wolna i z ostrożna.

4 listopada 2017 r. na Uniwersytecie Warszawskim odbyła się druga już edycja konferencji Brainstorm organizowanej przez Stude... czytaj więcej
        Nakładem Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego ukazało się najnowsze wydanie podręcznika akademickiego pt. „Psychol... czytaj więcej
Z Profesorem Jerzym Vetulanim, psychofarmakologiem i neurobiologiem  z Instytutu Farmakologii Polskiej Akademii Nauk, autorem... czytaj więcej
Tekst autorstwa Zuzanny Konarskiej Mięliśmy wielkie plany… Ewę poznałem 13 lat temu. Wcześniej straciłem żonę, która chorował... czytaj więcej