W jaki sposób można dokonać pomiaru zdolności uczenia się u dorosłych z zaburzeniami w sferze kognitywnej? Jaka jest wartość prognostyczna potencjału uczenia się dla efektów rehabilitacji? Wstępna odpowiedź na te pytania znajduje się w obszernym artykule: „Dynamic testing of learning potential in adults with cognitive impairments: A systematic review of methodology and predictive value”. (Dynamiczne testowanie potencjału uczenia się u dorosłych z zaburzeniami poznawczymi: Systematyczny przegląd metodologii i wartości prognostycznej).

W artykule grupę osób poddanych badaniu przy pomocy testów dynamicznych stanowili pacjenci z zaburzeniami poznawczymi wynikającymi z chorób psychicznych (schizofrenia), chorób neurodegeneracyjnych (otępienie) oraz nabytych, pourazowych uszkodzeń mózgu.

Dynamiczne testowanie obejmuje procedury sprawdzające wpływ krótkiego treningu na poziom wykonania testu przez osobę badaną. Jedną z często stosowanych metod dynamicznego testowania służących ocenie zdolności poznawczych jest schemat, w którym badany otrzymuje do rozwiązania ten sam test przed i po krótkim treningu. W trakcie treningu prowadzący może udzielać uczestnikom testu wskazówek dotyczących optymalnego sposobu postępowania. Różnica pomiędzy poziomem wykonania testu przed treningiem i po nim odzwierciedla zdolności uczenia się badanego.

Testy dynamiczne zostały zaprojektowane jako uzupełnienie konwencjonalnych procedur i razem z nimi pozwalają uzyskać pełniejszy obraz zdolności pacjenta. Podczas gdy konwencjonalne testy dostarczają wartościowych informacji na temat ograniczeń i deficytów poznawczych pacjenta, procedury dynamiczne oceniają potencjał uczenia się i zdolność do poprawy przez badanego jego osiągnięć w sferze kognitywnej.

Dodatkowym atutem testów dynamicznych, który daje im przewagę nad konwencjonalnymi jest fakt, że przyczyniają się one do zwiększenia trafności przewidywań dotyczących wyników rehabilitacji. Dokładne przewidywanie tych wyników pozwala odpowiednio modyfikować program terapeutyczny i identyfikować pacjentów, którzy wymagają indywidualnego dostosowania leczenia.

Celem badań, których przegląd zawarto w artykule, było zapewnienie klinicystom i naukowcom wglądu w koncepcję dynamicznego testowania, jego metodologię oraz wartość predykcyjną.

W większości badań posłużono się dynamiczną wersją Testu Sortowania Kart Wisconsin (WCST). Składa się on z dwóch talii liczących po 64 karty. Zadanie osoby badanej polega na dopasowaniu każdej karty z talii do jednej z czterech kart wzorcowych (www.practest.com.pl).

Krótki trening, któremu poddawano badanych, opierał się przede wszystkim na czterech technikach: informacji zwrotnej o uzyskanych wynikach, wzmocnieniu, rozbudowanej instrukcji i treningu strategicznym. W przypadku WCST pierwsza z technik polegała na poinformowaniu pacjenta, czy dokonał właściwego lub błędnego wyboru karty i na czym polegał ewentualny błąd.

Wzmocnienie było elementem czterech spośród zastosowanych testów i miało postać werbalną (pochwała, np. „bardzo dobrze poradziłeś sobie z tym zadaniem”) lub finansową (monety). Wzmocnienie o charakterze materialnym rodzi jednak wątpliwości natury etycznej.

Rozszerzona instrukcja była mniej więcej czterokrotnie dłuższa od standardowej i miała na celu zmotywowanie pacjenta i skupienie jego uwagi (w przypadku WCST polegała na dokładnym objaśnieniu reguł sortowania kart). Ograniczeniem tej metody treningu jest fakt, iż w zależności od rodzaju instrukcji test może stać się testem „jednorazowego użytku”.

Trening strategiczny w Teście Sortowania Kart opierał się na zapoznaniu badanego z określonym, podzielonym na etapy schematem postępowania mającym ułatwić rozwiązanie zadania i skompensować pacjentowi ograniczenia wynikające z zaburzeń poznawczych. Nie każdy rodzaj treningu jest adekwatny dla każdego pacjenta, a mierne wykonanie zadania może być wynikiem zastosowania nieodpowiedniego treningu strategicznego.

W badaniach posłużono się kilkoma metodami obliczeniowymi, pozwalającymi określić ilościowo potencjał uczenia się osób poddanych testowaniu. Do preferowanych należały: maksymalny wynik testu możliwy do osiągnięcia przez pacjenta, różnica pomiędzy przewidywanym i faktycznie uzyskanym przez badanego wynikiem testu oraz podział badanych na grupy według uzyskanych w teście wyników (np. słabo uczący się, dobrze uczący się, osiągający najwyższe wyniki). Aby stworzyć kompletny i przejrzysty profil zdolności poznawczych pacjenta, wskaźniki potencjału uczenia się powinny być interpretowane razem, nie zaś niezależnie od siebie.

Istotnym pytaniem, na które próbowali odpowiedzieć autorzy badań uwzględnionych w artykule przeglądowym było: czy potencjał uczenia się pacjentów z zaburzeniami poznawczymi może być czynnikiem prognostycznym wyników rehabilitacji? Skupiono się takich obszarach codziennego życia, jak funkcjonowanie we wspólnocie, kontakty towarzyskie i działalność zawodowa. Badania wykazały, że po rocznym uczestnictwie w programie rehabilitacji zawodowej grupa niezdolnych do nauki znacznie gorzej funkcjonowała w społeczeństwie niż dwie pozostałe grupy: uczących się i osiągających wysokie wyniki ( w Teście Sortowania Kart Wisconsin). Wynik dynamicznego WCST okazał się dobrym czynnikiem prognostycznym przyszłych osiągnięć zawodowych pacjenta. Wykazano, że po okresowym uczestnictwie w programach rehabilitacji zawodowej i treningach umiejętności społecznych wyższy stopień przystosowania do codziennego życia wykazywali ci badani, którzy w testach dynamicznych osiągali lepsze wyniki. Wynika z tego, że potencjał uczenia się zmierzony przy pomocy testów dynamicznych może w istotny sposób przewidywać wyniki rehabilitacji w odniesieniu do funkcjonowania we wspólnocie i w sferze zawodowej.

Do zalet systematycznego przeglądu badań będącego punktem wyjścia dla niniejszego tekstu należy fakt, iż uwzględniał on badania, w których przebiegu posługiwano się różnymi typami testów dynamicznych. Autorzy przeglądu nie ograniczyli się do jednego wybranego rodzaju testu.

Kolejną mocną stroną pracy jest uwzględnienie zarówno pacjentów z chorobami o charakterze postępującym, (schorzenia neurodegeneracyjne i psychiatryczne), jak i tych ze stanami o nagłym początku (nabyte uszkodzenie mózgu). Są to bowiem grupy pacjentów najczęściej kierowanych do diagnostyki neuropsychologicznej, a zatem dobrze reprezentujących współczesne metody stosowane w tej dziedzinie.

Do słabych punktów badań uwzględnionych w przeglądzie należy ich niewielka wartość metodologiczna. Przegląd objął wyłącznie badania, w których cała procedura dynamicznego testowania wraz z treningiem była ograniczona do jednego dnia. Kryterium to zostało przyjęte celem zminimalizowania wpływu na wyniki końcowe czynników innych niż zastosowany trening. Względnie niewiele badań oceniło wartość predykcyjną dynamicznego testowania - diagnozy osób badanych w tych wypadkach obejmowały przede wszystkim schizofrenię i zaburzenia schizoafektywne. Interpretacja tych badań była trudna ze względu na zastosowanie różnych programów terapeutycznych i sposobów pomiaru wyników.

U pacjentów z nabytym uszkodzeniem mózgu i chorobami neurodegeneracyjnymi informacja o potencjale uczenia się może być istotna dla ustalenia intensywności rehabilitacji. Może ona także pomóc podjąć decyzję o ewentualnym przyjęciu pacjenta na oddział bądź skierowaniu na leczenie ambulatoryjne. Pacjenci określeni jako słabo uczący się mogą wymagać bardziej intensywnej rehabilitacji w warunkach szpitalnych, w przeciwieństwie do tych zaklasyfikowanych jako osiągający wysokie wyniki. Ponieważ większość badań przeprowadzono w grupie pacjentów z diagnozami psychiatrycznymi, konieczne są dalsze badania celem oceny wartości prognostycznej testów dynamicznych u chorych z nabytym uszkodzeniem mózgu i chorobami neurodegeneracyjnymi.

Pomimo obiecujących wyników dotyczących relacji pomiędzy potencjałem uczenia się a efektem rehabilitacji wskazane byłoby przeprowadzenie kolejnych badań analizujących wartość dynamicznego testowania. Szczególnie istotne byłoby wykazanie, iż testy dynamiczne dostarczają informacji unikatowych, niemożliwych do uzyskania przy pomocy konwencjonalnych testów i przydatnych przy przewidywaniu wyników rehabilitacji.

Ze względu na ogromną różnorodność metod dynamicznego testowania uwzględnionych w przeglądzie niemożliwym staje się jednoznaczne stwierdzenie, które metody są najwłaściwsze dla pacjentów z zaburzeniami poznawczymi. Konieczne są dalsze badania celem poprawy metodologii testów dynamicznych i wyjaśnienia związku pomiędzy potencjałem uczenia się a wynikami rehabilitacji.

Bibliografia

Boosman, H., Bovend’Eerdt, T. J. H., Visser - Meily, J. M. A., Nijboer, T. C. W., van Heugten, C. M. (2016). Dynamic testing of learning potential in adults with cognitive impairments: A systematic review of methodology and predictive value. Journal of Neuropsychology 10, 186 - 210. 

http://www.practest.com.pl/wcst-test-sortowania-kart-z-wisconsin. Pobrano 20 października 2016.