Miastenia to choroba o podłożu autoimmunologicznym, cechująca się znacznym osłabieniem mięśni, której szczyt zachorowań przypada na 2.-4. dekadę życia, a więc w tzw. wieku reprodukcyjnym. Choroba częściej dotyczy kobiet i nie ma wpływu na ich płodność, a także naturalne pragnienie posiadania dziecka. Stąd też pojawił się problem ciąż u kobiet chorych na miastenię. Czy jest ona bezpieczna zarówno dla kobiety, jak i rozwijającego się płodu?
Zagrożenia dla matki
Przebieg miastenii w okresie ciąży jest trudny do przewidzenia. Choroba może ulegać zarówno zaostrzeniu, jak i wyciszeniu lub pozostawać bez zmian.
Najbardziej burzliwym okazuje się być okres okołoporodowy i połogu, w których często dochodzi do nagłych, poważnych zaostrzeń miastenii, czasem nawet z niewydolnością oddechową. Nasilenie objawów częściej też jest spotykane na początku ciąży – w pierwszym trymestrze. W drugim i trzecim trymestrze ciąży objawy miasteniczne praktycznie bywają nieobecne.
Z powodu dużego ryzyka wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej u ciężarnej z miastenią, pacjentka powinna być pod stałą opieką ginekologa-położnika i neurologa prowadzącego leczenie miastenii.
Leki „miasteniczne” w ciąży
Warto wiedzieć, że leki z grupy inhibitorów acetylocholinesterazy są uznawane za bezpieczne dla rozwijającego się w łonie matki dziecka, podobnie jak najniższe skuteczne dawki glikokortykosterydów.
Lekami, które zagrażają dziecku podczas ciąży są immunosupresanty jak np. metotreksat. W uzasadnionych przypadkach ciężarnej chorej na miastenię może jednak zostać podana azatiopryna, rytuksymab lub cyklosporyna A. Nie wykazano szkodliwego działania tych substancji na płód. Działaniem teratogennym charakteryzuje się natomiast mykofenolanu mofetylu.
Jeśli kobieta jest leczona lekami immunosupresyjnymi, a nie jest w ciąży, dodatkowo powinna mieć zaproponowaną doustną antykoncepcję hormonalną lub inną wysoko skuteczną.
Jeśli w ciąży dojdzie do zaostrzenia miastenii, wówczas wykonywana jest plazmafereza lub dożylne podanie immunoglobuliny ludzkiej.
W prowadzeniu ciąży kobiety chorej na miastenię, ważne jest także unikanie leków zaostrzających jej przebieg, do których należą:
- neomycyna,
- streptomycyna,
- genatmycyna,
- erytromycyna,
- amikacyna,
- sulfonamidy,
- fenytoina,
- środki kuraropodobne zwiotczające mięśnie,
- siarczan magnezu,
- chinidyna,
- środki znieczulenia miejscowego, zwłaszcza estry.
Zagrożenia dla dziecka
U niektórych noworodków (około 10-20%) matek chorych na miastenię może rozwinąć się przejściowa miastenia noworodków. Przyczyną pojawiania się przejściowej nużliwości mięśni jest przenikanie przeciwciał matki przez łożysko do organizmu dziecka w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Przejściowa miastenia noworodków nie koreluje z mianem przeciwciał AchR oraz stanem zdrowia matki. Objawy tego stanu obserwowane są około 2.-4. doby życia dziecka i mogą utrzymywać się kilka godzin lub dni, a samoistnie ustępują po okresie 3 tygodni. Do objawów przejściowej miastenii zalicza się:
- wiotkość mięśni,
- trudności w oddychaniu,
- osłabienie płaczu i odruchu ssania,
- opadanie powiek.
U dziecka monitorowane są wówczas funkcje życiowe i jest ono karmione przez sondę dożołądkową, aby zapobiec zachłyśnięciu. W razie potrzeby noworodkowi można podawać neostygminę (domięśniowo; dawkowaną odpowiednio na kilogram masy ciała). Pojawienie się przejściowej miastenii noworodków nie jest tożsame z tym, że dziecko będzie chore.
Nadzieje dla obojga
U kobiet z miastenią nie stwierdza się zwiększonego ryzyka poronień czy też porodów przed planowanym terminem rozwiązania. Kobieta może urodzić dziecko siłami natury, ponieważ miastenia nie dotyka mięśni macicy (macicę tworzą mięśnie gładkie).
Cięcia cesarskie są wykonywane jedynie ze wskazań położniczych np. brak tętna płodu, nieprawidłowe ułożenie dziecka, brak postępu porodu. Pacjentka może zostać znieczulona do porodu zewnątrzoponowo. Dziecko i matka mogą od samego początku doświadczać swojej bliskości poprzez kontakt „skóra do skóry”.
Dziecko może być normalne karmione piersią, jeśli matka była i jest leczona wyłącznie objawowo (pirydostygmina, neostygmina). Matki leczone immunosupresantami nie mogą karmić piersią.
Jeśli w okresie połogu dojdzie do zaostrzenia – wówczas wdraża się standardowe leczenie.
Kiedy zajść w ciążę?
- Ciążę należy opóźnić o dwa lata od rozpoznania choroby z uwagi na duże ryzyko pojawienia się w tym okresie przełomu miastenicznego.
- Ciąża powinna zostać zaplanowana najlepiej w okresie remisji choroby lub w trakcie leczenia wyłącznie objawowego.
- Wykonanie tymektomii przed zajściem w ciążę może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki podczas ciąży.
Na podstawie:
1.Can Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 1346–1349.
2.Strugalska-Cynowska M. H. Współczesne leczenie miastenii i perspektywy na przyszłość. Polski Przegląd Neurologiczny 2006, tom 2, 3, 151–157
