W pediatrii i ginekologii termin wcześniak odnosi się do noworodka, który przyszedł na świat pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży. Jeśli do porodu dochodzi przed 28 tygodniem ciąży, mówimy o skrajnym wcześniactwie. U noworodków przedwcześnie urodzonych istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia po porodzie szeregu różnych zaburzeń, do których zaliczamy między innymi: zespół zaburzeń oddychania, przetrwały przewód tętniczy, martwicze zapalenie jelit, krwawienia wewnątrzczaszkowe oraz wspomnianą w tytule retinopatię wcześniaczą, czyli ROP (retinopathy of prematurity). W pierwszych latach życia dziecka może dojść do ujawnienia się zaburzeń ze strony OUN, takich jak: dziecięce porażenie mózgowe, opóźnienie rozwoju umysłowego i zaburzenia sensoryczne (upośledzenie słuchu i niedowidzenie), które znamiennie częściej występują u dzieci urodzonych skrajnie przedwcześnie. Dzieci te mogą również wykazywać zaburzenia funkcji poznawczych (pamięć, umiejętność skupiania uwagi, czytanie, pisanie, mówienie), zaburzenia zachowania, kontroli emocji i umiejętności nawiązywania kontaktu z otoczeniem (Bitner i Kalinka, 2016).

W licznych badaniach za czynnik okołoporodowy o najsilniejszym negatywnym wpływie na dalszy rozwój dzieci i nastolatków urodzonych skrajnie przedwcześnie uznawano retinopatię wcześniaczą, czyli ROP.

ROP jest chorobą proliferacyjną siatkówki, w której dochodzi do rozwoju nietypowych naczyń krwionośnych i towarzyszącej im tkanki włóknistej w siatkówce i ciele szklistym. Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju tej patologii jest niedojrzałość noworodka - w grupie dzieci z masą ciała < 1000 gramów urodzonych < 28 tygodniem ciąży może występować nawet u 80% pacjentów. Choroba ma charakter postępujący: od postaci łagodnej (stadium 1) przez umiarkowaną (stadium 2) do ciężkiej (stadium 3). W najwyższych stopniach zaawansowania choroby dochodzi do częściowego (stadium 4) lub całkowitego (stadium 5) odwarstwienia siatkówki i obumierania jej  komórek. Może to być przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku (Rutkowska, 2015).

Istnienie potencjalnego związku pomiędzy występowaniem i nasileniem tej patologii u noworodka, a ograniczeniami w sferze poznawczej stwierdzanymi w wieku młodzieńczym jest przedmiotem zainteresowania autorów pracy zatytułowanej: The long - term outcome of extremely preterm (<28 weeks’ gestational age) infants with and without severe retinopathy of prematurity, czyli: Długoterminowe perspektywy rozwoju dzieci urodzonych skrajnie przedwcześnie (przed dwudziestym ósmym tygodniem ciąży) z towarzyszącą ciężką retinopatią wcześniaczą oraz nieobciążonych tym schorzeniem.

Jak wykazały badania, jedną z konsekwencji retinopatii wcześniaczej są zaburzenia dotyczące narządu wzroku, wśród nich niedowidzenie, zez i krótkowzroczność. Znamiennie częściej występują one u dzieci w fazie regresji choroby w porównaniu z dziećmi urodzonymi przedwcześnie, lecz nie dotkniętymi retinopatią, i z dziećmi donoszonymi. Stwierdzono, że niekorzystne zmiany tak anatomiczne, jak i czynnościowe w obrębie narządu wzroku są powiązane przede wszystkim z ciężką retinopatią (od stadium 3 wzwyż).

Celem badania prezentowanego w niniejszym tekście była weryfikacja hipotezy wysuniętej przez autorów i zakładającej, że istnieje związek pomiędzy ciężką retinopatią wcześniaczą a słabszym wzrokiem, zaburzeniami poznawczymi i gorszymi wynikami w nauce w reprezentacyjnej próbie złożonej z nastolatków po przebytym w okresie noworodkowym ROP. Hipoteza zakładała również, że związek ten straci na sile po uwzględnieniu zmiennych zakłócających, tutaj: innych czynników ryzyka okresu noworodkowego.

W grupie badanej znalazło się sto osiemdziesiąt osób urodzonych w latach dziewięćdziesiątych (czyli w czasach, kiedy stosowano już terapię surfaktantem), przed 28. tygodniem ciąży i liczących obecnie 17 - 18 lat.

W badaniu uwzględniono dane z okresu noworodkowego, takie jak: masa ciała, wiek ciążowy, nieprawidłowości stwierdzone w przezczaszkowym badaniu ultrasonograficznym (krwotok dokomorowy stopień III/IV, obecność leukomalacji okołokomorowych), poporodowe leczenie dziecka sterydami oraz konieczność przeprowadzenia dużej operacji chirurgicznej w okresie noworodkowym.

Pod uwagę wzięto również ryzyko społeczne, odnoszące się do poziomu wykształcenia matki w ósmym roku życia jej dziecka - okres formalnego kształcenia się matki krótszy niż 12 lat wiązano z większym prawdopodobieństwem uzyskania przez dziecko gorszych wyników w testach badających zdolności poznawcze.

Wśród poddawanych ocenie wykładników rozwoju neurologiczno - poznawczego znalazły się:

• ostrość wzroku
• stereopsja, inaczej zdolność postrzegania głębi
• konwergencja, czyli ruch zbieżny obu gałek ocznych przy patrzeniu z bliska na przedmiot
• przetwarzanie wzrokowe
• pamięć wzrokowa i uczenie się
• integracja wzrokowo - motoryczna
• osiągnięcia edukacyjne
• ogólne zdolności intelektualne i iloraz inteligencji - oceniane w badaniach podłużnych (badania tych samych osób przez dłuższy okres czasu), gdy dzieci miały odpowiednio 2, 5, 8 i 17-18 lat

Dzieci z ciężką (stadia od trzeciego wzwyż) retinopatią wcześniaczą w wywiadzie osiągały znacznie gorsze wyniki i wykazywały więcej ograniczeń natury poznawczej w porównaniu z dziećmi dotkniętymi łagodną postacią choroby i tymi, które nigdy na nią nie zapadły.

Słabsze wyniki dzieci z ciężką ROP w wywiadzie dotyczyły wszystkich wymienionych powyżej parametrów. Jednakże różnice pomiędzy grupami badanymi zmniejszyły się po uwzględnieniu w obliczeniach zmiennych zakłócających. Należały do nich: ciężkie uszkodzenie istoty białej mózgu, poporodowa terapia sterydami i zabieg operacyjny w okresie noworodkowym. Wzięcie pod uwagę powyższych czynników spowodowało, iż jedynie różnice w ostrości wzroku pozostały istotne statystycznie. Podobne zjawisko zaobserwowano w odniesieniu do ilorazu inteligencji - dzieci po przebytej ciężkiej postaci ROP osiągały gorsze (w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami) wyniki w każdym z czterech badań, którym zostały poddane na przestrzeni lat, lecz różnice te uległy zmniejszeniu po uwzględnieniu pozostałych czynników ryzyka okresu noworodkowego.

Dzięki przeprowadzeniu badań podłużnych udało się wykazać, że związek pomiędzy ciężką retinopatią wcześniaczą a obniżonym ilorazem inteligencji jest, mimo upływu lat, względnie stały.

Wyniki uzyskane przez autorów pracy badawczej przedstawionej w niniejszym tekście potwierdzają przyjętą przez nich hipotezę i pozwalają wnioskować, że istnieje związek pomiędzy ciężką retinopatią wcześniaczą i współistniejącymi czynnikami ryzyka okresu noworodkowego, a szeroko pojętymi ograniczeniami w sferze poznawczej dzieci. Wyniki te są również zgodne z doniesieniami dotyczącymi dzieci urodzonych przed rokiem 1990, czyli przed wprowadzeniem terapii egzogennym surfaktantem. Wskaźniki przeżywalności skrajnych wcześniaków były wówczas znacznie niższe.

Starsze badania jednakże, w przeciwieństwie do omawianego, nie uwzględniały wpływu przedstawionych powyżej zmiennych zakłócających. Tymczasem okazało się, że osłabiają one związek pomiędzy występowaniem ROP a obecnością dysfunkcji w badanych dziedzinach, co podważa tezę o istnieniu bezpośredniego związku: retinopatia wcześniacza - zaburzenia poznawcze. Mechanizm dotyczący długoterminowych trudności, z którymi zmagają się w kolejnych latach życia dzieci skrajnie przedwcześnie urodzone jest bowiem znacznie bardziej złożony i niemożliwy do wyjaśnienia pojedynczym czynnikiem ryzyka.

Po uwzględnieniu zmiennych zakłócających jedynie różnice w zakresie ostrości wzroku pozostały statystycznie istotne, co również jest zgodne z obserwacjami dotyczącymi wpływu ROP na występowanie zaburzeń refrakcji. Należy przy tym podkreślić, że także i tutaj ROP nie jest jedynym czynnikiem odpowiedzialnym za uszkodzenie narządu wzroku u wcześniaka - wpływ mają również takie zjawiska jak zmienna temperatura otoczenia, zbyt silne oświetlenie, niedobór niektórych składników odżywczych, fototerapia i długotrwała tlenoterapia.

Wyniki uzyskane przez badaczy wskazują, że dzieci skrajnie przedwcześnie urodzone z ciężką retinopatią wcześniaczą powinny być regularnie monitorowane pod kątem trudności poznawczych i edukacyjnych oraz możliwie jak najwcześniej otrzymać odpowiednie, dostosowane do potrzeb wsparcie.

Bardzo istotne jest również prowadzenie dalszych badań wyjaśniających związek pomiędzy osłabieniem wzroku a wpływem odżywiania i czynników środowiskowych, takich jak natężenie światła na noworodkowych oddziałach intensywnej terapii.

Bibliografia

Bitner, A., Kalinka, J. (2016). Nieprawidłowy czas trwania ciąży. W: G. H. Bręborowicz (red.) Położnictwo i ginekologia. Tom 1. Położnictwo (108 - 109). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Molloy, C. S., Anderson, P. J., Anderson, V. A., Doyle, L. W. (2016). The long - term outcome of extremely preterm (<28 weeks’ gestational age) infants with and without severe retinopathy of prematurity. Journal of Neuropsychology 10, 276 - 294.

Rutkowska, M. (2015). Narządy zmysłów. W: W. Kawalec, R. Grenda, H. Ziółkowska (red.) Pediatria. Tom 1 (223 - 224). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL