Sytuacja, gdy pacjent zgłasza dolegliwości, sygnalizując niepokojące objawy somatyczne jest dla psychologa dokonującego diagnozy bardzo szczególna. Badacz wnikliwie przeprowadza proces diagnostyczny przy pomocy swobodnych technik badawczych, testów psychometrycznych oraz prób kliniczno-eksperymentalnych. Często zdarza się, że pacjent badał się już pod kątem zaburzenia u innych specjalistów. Wtedy psycholog może odkryć, że wszystkie badania lekarskie wykluczają jakiekolwiek zmiany anatomiczne, które wyjaśniałyby istnienie dolegliwości u chorego. Oznacza to, że badacz musi rozważyć szerokie spektrum przyczyn, które doprowadziły do objawów somatycznych i je podtrzymują. Cokolwiek spowodowało całą lawinę odpowiedzi fizjologicznych organizmu jest nazywane tłem psychogennym lub czynnościowym danego zaburzenia.
Podziału na zaburzenia organiczne i czynnościowe nie należy traktować jak całkowicie rozdzielnego. Bardzo często w diagnostyce spotka się nawarstwienie dysfunkcji psychogennej i organicznej np.: „otępienie depresyjne”. Ponadto w zaburzeniach sklasyfikowanych jako czynnościowe istnieje korelat organiczny np.: w postaci mikrouszkodzeń mózgu lub nieprawidłowej neurotransmisji. Dawniej tego typu schorzenia ujmowano w dużą grupę nerwic, histerii oraz zespołów psychowegetatywnych. Prekusorem wyróżniania zaburzeń psychogennych był już Hipokrates. Dzisiaj diagnosta wnikliwie szuka patomechanizmu danej dysfunkcji upatrując go w osobniczej konfiguracji czynników osobowościowych, sytuacyjnych i zasobów jednostki. Należy także dokładnie przeanalizować korelaty charakterologiczne, ponieważ pewne zaburzenia osobowości powiązane są z występowaniem zaburzeń dysocjacyjnych, np.: osobowość histroniczną i jej powinowactwo do zaburzeń konwersyjnych pod postacią somatyczną. Pierwotnie jednak tłumaczono zaburzenia psychogenne jedynie przez udział czynników wewnętrznych, somatycznych. Ten bardzo naturalistyczny pogląd przyczynił się do powstania min. teorii dotyczących zaburzenia ilości żółci i flegmy w organizmie, jak również o... wędrującej macicy jako przyczynie problemów pacjenta.
Diagnostyka zaburzeń organicznych albo czynnościowych nie należy do łatwych zadań. Dlatego warto zwrócić uwagę na pewne aspekty, które pomogą w diagnostyce różnicowej. Poniżej znajduje się opis wybranych zaburzeń czynnościowych i organicznych, z którymi często spotyka się neuropsycholog w praktyce.
Drżenie występuje w przebiegu wielu schorzeń somatycznych min.: w chorobie Parkinsona, chorobie Wilsona, nadczynności tarczycy, alkoholizmie, stwardnieniu rozsianym, uszkodzeniach móżdżku, morfiniźmie, zatruciu rtęcią czy fenytoiną. Jednak w przypadku czynnościowej wersji tego schorzenia mamy do czynienia z pewnymi przejawami, które demaskują tło psychogenne. Należy wtedy skupić się na tym czy drżenie występuje bez towarzyszących mu innych objawów organicznych. Bardzo rzadko zdarza się aby był to objaw izolowany. Konieczna jest obserwacja czy nie następuje dynamiczna zmienność okolic ciała ulegających drżeniu. Ponadto bardzo ważna jest adnotacja czy drżenie nie zmniejsza się lub nie ustępuje przy odwróceniu uwagi lub wystąpieniu pacjenta silnych emocji. Oprócz analizy symptomów bardzo ważna jest także ocena globalnego, całościowego funkcjonowania. Wywiad powinien być precyzyjny, musi obejmować całe dotychczasowe życie i doświadczenia pacjenta ale także genetyczne obciążenia rodzinne. Również podczas obserwacji można uchwycić pewne prawidłowości, które pomogą prowadzić diagnostykę w kierunku podłoża czynnościowego min. teatralność zachowań, zmienność objawów, obecność w wywiadzie sytuacji trudnych czy urazów psychicznych. Również nadmierne skoncentrowanie na sygnałach z ciała, podważanie diagnoz lekarskich, lęk przed zachorowaniem oraz częste hospitalizacje mogą nakierować psychologa na skłonności o typie hipochondrii. Zaburzenia somatyzacyjne również charakteryzują się znaczną liczbą hospitalizacji, przewlekłością dolegliwości oraz istotnej dynamice zmian w obrazie klinicznym chorób. Diagnostyka różnicowa charakteryzuje się złożonością i wymaga od psychologa ogromnej spostrzegawczości oraz jest długotrwała. Bardzo trudno jest postawić ostateczną diagnozę od razu, jest to proces, który wymaga czasu by badacz mógł zaobserwować pewne prawidłowości.
Kolejną kwestią wartą opisania jest zaburzenie czucia o podłożu czynnościowym. Po uprzednim wykluczeniu podłoża organicznego na podstawie badań lekarskich, psycholog rozpoczyna swój proces diagnostyczny. Znane są dwa najczęstsze rodzaje tego schorzenia. Należy do nich znieczulenie połowicze (częściej lewostronne), znieczulenie typu rękawiczkowego lub skarpetkowego. Ogólne symptomy, które potwierdzają tło psychogenne są łatwe do zaobserwowania. Po pierwsze granice zaburzeń czucia dynamicznie się zmieniają. Gdy znieczulenie jest połowicze z opisu symptomów przez pacjenta widać skrupulatne określenie granicy do linii dzielącej ciało przez środek. To samo dotyczy znieczulenia skarpetkowego czy rękawiczkowego, które według pacjenta umiejscowione jest tylko do określonej granicy. Ponadto pacjent wykonuje złożone ruchy manipulacyjne palcami, mimo deklarowanych zaburzeń czucia.
Następna dolegliwość jest bardziej złożona, ponieważ dotyczy diagnozy różnicowej napadów padaczkowych a psychogennych. Wymaga to wielu spotkań diagnosty i chorego oraz jednoznacznej diagnozy lekarskiej wykluczającej chorobę organiczną np.: wielokrotne badanie EEG, RTG czaszki, badanie dna oka lub TK głowy. Diagnoza tego typu zaburzenia jest trudna dla psychologa, ponieważ niemożliwe jest do przewidzenia czy atak zdarzy się akurat na sesji. Istnieją pewne symptomy, pomocne w odkryciu czynników psychicznych. Przede wszystkim należy skupić się na zależności występowania schematu uraz psychiczny i atak. Silne emocje, sytuacje trudne istotnie wpływają na wystąpienie napadu psychogennego. Ponadto obserwuje się brak aury w większości przypadków. Jeśli już występują pewne objawy prodromalne, są one raczej pochodzenia emocjonalnego np.: lęk, niż poznawczego np.: konkretne wrażenia zmysłowe.
W chwili ataku psychogennego występuje osunięcie się na ziemię lub łóżko, bez uszkodzeń ciała. Również raczej nie obserwuje się mimowolnego oddania moczu i stolca. Możliwe jest zaobserwowanie pewnych teatralnych ruchów u pacjenta wynikających z jego wyobrażeń o napadzie padaczkowym np.: przygryzanie warg, wygięcie się w łuk, zaciskanie oczu, możliwy śmiech, płacz, krzyk oraz przede wszystkim, obecność bezładnych ruchów nie przypominających charakterystycznych drgawek toniczno-klonicznych. Kolejnym znamiennym symptomem jest to, że atak psychogenny trwa długo i wzmaga się gdy chory otrzyma uwagę otoczenia. W każdej chwili można przerwać taki atak silnym sygnałem np.: rozkazem lub bodźcem bólowym.
Ostatnim omawianym zaburzeniem jest afonia psychogenna. Jest to bezgłos, bez podłoża organicznego uszkodzenia krtani. W tym przypadku psycholog skupia się na obecności sytuacji trudnych, konfliktów wewnętrznych, długotrwałego stresu oraz znaczenia symbolicznego danej postawy pacjenta. Również zawsze badacz rozważa wtórne korzyści z utrzymywania się konkretnego zaburzenia psychogennego u chorego. Zaburzenie to polega na porozumiewaniu się jedynie szeptem. Różnicujące jest występowanie zaburzenia funkcji fonacyjnej, funkcje oddechowe przebiegają prawidłowo. Oprócz tych wszystkich informacji jakie psycholog musi zgromadzić, musi on podjąć się oceny zachowania pacjenta w kierunku symulacji i poziomu jego wglądu.
W pracy neuropsychologa bardzo ważne jest stałe zachowanie czujności i analiza wielopłaszczyznowa, uwzględniająca istnienie objawów na tle organicznym i czynnościowym. Diagnoza w kierunku zaburzeń psychogennych powinna przebiegać powoli jako długotrwały i dokładny proces. Chorzy potrafią manipulować swoim ciałem i opisem symptomów poprzez obserwację reakcji otoczenia. Jest to cenna uwaga, która może uzmysłowić badaczom, że mimo iż relacja pacjent-psycholog jest asymetryczna, to istnieje duże ryzyko, że obie strony stosują techniki manipulacji. Powyższy opis ukazuje proces diagnozy różnicowej jako złożony ale przydatny w pracy neuropsychologa-praktyka. Ze względu na złożoność diagnostyki różnicowej, często psycholog podejmuje współpracę z innymi specjalistami.
Literatura:
|
|
|
|
|
